葬祭給付請求書 【労災】

ケース．
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株式会社東京ベイの山本太郎さんが、会社へ出勤途中、電車から新
橋駅のホームに降りる際、満員電車のため後方より押され、つまず
いてしまい、転倒。打ちどころが悪かったため、死亡してしまいま
した。妻の京子さんは葬祭を行い、葬祭給付を請求することになり
ましたので、

・葬祭給付請求書 【労災】

を作成することになりました。
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※労働者が通勤により死亡し葬儀を行う場合には、遺族や会社の友
人など実際に葬儀を行う人は、葬祭給付を請求することができます。



【提出先】

・所轄労働基準監督署長



【提出書類】

「葬祭給付請求書 【労災】」

★記入例 → http://sakamoto-sr.jp/pdf/rs-14.pdf



【添付書類】

・通勤災害に関する事項（別紙）
・死亡診断書、死体検案書
※遺族給付と同時に提出する場合には不要。



【提出期限】

・労働者の死亡の日の翌日から２年以内