障害給付支給請求書 【労災】

ケース．
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株式会社東京ベイの山本太郎さんが、会社へ出勤途中、電車から船
橋駅のホームに降りる際、満員電車のため後方より押され、つまず
いてしまい、左足首を骨折してしまいました。治癒（これ以上よく
にはならない状態）はしたものの、障害が残ってしまいましたので、

・障害給付支給請求書 【労災】

を作成することになりました。
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※通勤災害による負傷又は疾病の療養のため治療を受け、治癒（こ
れ以上よくにはならない状態）後もなお身体に障害が残っている場
合には、障害給付の支給を受けることができます。



【提出先】

・所轄労働基準監督署長



【提出書類】

「障害給付支給請求書 【労災】」

★記入例 → http://sakamoto-sr.jp/pdf/rs-10.pdf



【添付書類】

・通勤災害に関する事項（別紙）
・診断書（用紙裏面）
・エックス線写真
など・・・



【提出期限】

・治癒（これ以上よくにはならない状態）日の翌日から５年以内