療養補償給付たる療養の給付請求書 【労災】

ケース．
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株式会社東京ベイの山本太郎さんが、事務所内にて金庫を閉めよう
としたところ、誤って左手小指を挟んでしまい骨折してしまいまし
た。労災指定病院の芝病院で療養を受けることになりましたので、

・療養補償給付たる療養の給付請求書 【労災】
（様式第５号）

を作成することになりました。
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※業務により負傷又は疾病にかかり、労災指定病院等で療養補償給
付を受けようとするときに提出が必要です。



【提出先】

・労災指定病院等を経由して所轄労働基準監督署長



【提出書類】

「療養補償給付たる療養の給付請求書 【労災】」
（様式第５号）

★記入例 → http://sakamoto-sr.jp/pdf/rs-1.pdf



【添付書類】

・特になし



【提出期限】

・療養を受けようとするとき