相談の広場
初めてのことで、どうしたらいいのかわからなくて質問致します。
入院し、費用が高額になったため、高額療養費を申請することになったのですが、入社する前に入院し、入社日を過ぎてから退院したため、入院中に国保と政府管掌の健康保険の2つを利用しました。
申請は月ごとにと書いてあり、月をまたいで入院していたので、2か月分を申請することになるのですが、申請の際は、国保と政府管掌の健康保険の2つにそれぞれ申請しなければならないということでしょうか?
また、申請する際は2つ同時に申請を行っていいものでしょうか?(申請書に回数を書くところがあったので、保険の種類に関係なく月順に1回目、2回目の申請と書くものなのでしょうか?)
わかりにくい文章かも知れませんが、
アドバイスをよろしくお願い致します。
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まず、高額療養費の計算の基本として、
●暦月単位で計算される
●同月内でも通院と入院は別々に計算される
●同月内でも医療機関が異なる場合は別々に計算される
●同月内でも保険者が異なる場合は別々に計算される
ということになっています。
高額療養費の計算においては、
同月内に21000円以上のものが複数ある場合に合算して計算できるほか、
12ヶ月以内に4回以上該当した場合に自己負担限度額が変わりますが、
こちらは保険者が同一である場合にのみ適用されます。
したがって、たとえば、
入院期間が2/1~3/31で、国保2/1~2/15、協会けんぽ2/16~3/31というようなケースの場合、
国保に2月分(2/1~2/15)として1回目を申請、
協会けんぽに2月分(2/16~2/28)として1回目を申請、3月分(3/1~3/31)として2回目を申請ということになります。
申請書は月ごと&保険者ごとに分けなくてはなりませんが、提出時期は同じでも問題ありません。
(ただし、保険者にレセプトの請求が行く時期が異なるので、支給時期は別々になるはずです)
なお、上記のそれぞれで自己負担限度額を超えていないと、
高額療養費の対象にはなりませんのでご注意ください。
たとえば、前述の例で、自己負担限度額が8万+α、
保険適用の医療費が国保2月分(2/1~2/15)で10万、協会けんぽ2月分(2/16~2/28)で7万、3月分(3/1~3/31)で15万というような場合だと、
高額療養費の対象となるのは、国保の2月分と協会けんぽの3月分のみとなります。
(協会けんぽでの2月分は自己負担限度額を超えておらず、
保険者が異なるため世帯合算の対象にもならないので、
高額療養費の支給対象にならない)
【参考】
同一月内で政管健保から組合、あるいは共済に移った場合の高額療養費は、レセプトがそれぞれの管掌者別に区分されるので、それぞれの管掌者毎に要件をみる。(昭和48年11月7日保険発第99号・庁保険発第21号)
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