限度額適用認定と高額療養費について

限度額適用認定制度の利用は、ご承知のとおりですが、
同じ月の同一診療につき適用されていきます。
他の病院や、同じ病院でも入院と通院があったりするとそれぞれ限度額の適用となり、合算すると高額療養費の対象になる場合があります。。。その場合は世帯合算高額療養費等で請求することになるかと思います。。。
そのことを、病院で教えてもらったのではないでしょうか？

現在は、健康保険の保険者側から、世帯合算等で高額療養費等に該当する場合は通知が届きます。届いてから申請しても十分間に合いますし、先に申請しておいても問題はありません。。ただし今月該当しそうだからと請求しても、審査等で３か月程度は待っていただく必要はあるかもしれません。
領収証等はしっかり保管しておくように伝えておきましょう。。

＞ﾕｷﾝｺｸﾗﾌﾞ　様

ご回答、ありがとうございます。

一回の診療でそのときの支払いのみで終われば、高額療養費の対象にならず、同月にまばらに診療を受けた場合は、合算して請求するのですね。

分かりやすい説明、ありがとうございました！
今後ともよろしくお願い致します。

> ＞ﾕｷﾝｺｸﾗﾌﾞ　様
>
> ご回答、ありがとうございます。
>
> 一回の診療でそのときの支払いのみで終われば、高額療養費の対象にならず、同月にまばらに診療を受けた場合は、合算して請求するのですね。
>
> 分かりやすい説明、ありがとうございました！
> 今後ともよろしくお願い致します。

１回の診療というか、レセプトごとです。。
限度額認定の適用はレセプトごとになっています。
よって、レセプトが異なれば、限度額はそれぞれのレセプトごとに適用されることになります。。。

入院と外来はレセプトが異なります。
入院で限度額適用
外来は数回通ったけど、通常負担で限度額までいかなかった。。。としてもそれが同月内であれば、世帯合算（レセプト２１０００円以上）することができ、高額療養費の対象となりえるということです。。


また、高額療養費多数該当の場合も同じで、限度額適用は高額療養費に何回該当しても減額されることがありません。通常の限度額までの適用しかしてくれません。
４回以上の高額療養費に該当する月があれば、４回目からは減額適用となります。
その差額（４回目）も高額療養費で返金してもらうということになります。。

あとは、被扶養者にも医療負担が多い場合なども世帯合算の対象となります。
限度額認定証は１人につき１枚ですから、
被保険者　限度額認定証使用で、限度額まで
被扶養者　限度額認定証使用で、限度額まで、、、となりますので、
被保険者＋被扶養者＝世帯合算の高額療養費の対象となるでしょう。。。

いろいろなパターンがありますが、、、一番はレセプトごとで考えてもらうとわかりやすいかもしれません。。

＞ﾕｷﾝｺｸﾗﾌﾞ　様

詳しく説明していただき、ありがとうございました。

如何せん、読解力が無いゆえ、再度ご質問なのですが、
もし、1人、1回の支払いが20,000円で（限度額適用認定証を提示）、1ヵ月に数回支払った場合の詳細を教えていただけると助かります。
レセプトごととあったので、同じ病気の診療でもレセプトが異なるので、その都度限度額が適用され、1ヵ月を合算して支払い金額が高額療養費に該当すれば対象になるという認識で良いのでしょうか？

文章がわかりにくいかもしれませんが、何卒よろしくお願い致します。

※お詫び
前回の回答で間違いがありました。。。

世帯合算されるものは、
一部負担金（窓口支払額）が、同一の月に21000円以上となるものが対象となるそうです。。

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そうですよね。難しいですよね。。私も医療関係者ではないですし、自分自身使ったことがないので（申請自体はたくさんしましたが・・汗汗）

ご存知の通り、限度額適用も高額療養費も同じ制度で、最初から払わないでおくか（限度額適用）、最初に払って後から返してもらうか（高額療養費）の違いです。。。
よって、高額療養費に該当しないものは限度額の適用は受けられないということになります。

レセプトは診療報酬明細書というもので、病院ごと、受診者ごと、医科、歯科、および入院、外来ごと異なります。。そして1か月ごと精算されますので月が変わればレセプトも変わります。
外科外来で1枚、外科入院で1枚、、という形になるそうです。。。。


Ａ内科に1回の診療で2万円（窓口負担）がかかる場合。。
同月内に10回通えば20万円になります。。限度額適用すれば8万円で済みますので、5回目からの負担はなくなるという考え方です。。。
（実際の限度額は8万円ではありませんが、簡単にしてみました）・・同一病院ですのでレセプトは1枚です。。

Ａ内科に1回の診療で2万円（窓口負担）
Ｂ整形外科に、3回通って1万5千円（窓口負担）
Ｃ外科で入院と手術（限度額適用）で8万円。。。
すべて同月になったとして合算したら11万5千円。。。これで高額療養費の対象になるかというと
対象となるのはＣのみとなりますし、世帯合算にもなりません。。残念ですが。。

Ａ内科に2回診療を受け4万円
Ｂ整形外科で3回通って1万5千円
Ｃ外科で入院(限度額適用）で8万円。。。
すべて同月で合算すると13万5千円。。。入院は限度額を適用しているが、Ａは窓口21000円を超えているため、高額療養費の対象として世帯合算を行う。が、Ｂは窓口負担が21000円を超えていないため対象から外されてしまいます。。
よって、4万と8万の12万円に対して高額療養費として差額が返金されます。

ＡとＣが同じ病院（外来・入院）であれば、高額療養費に該当するかどうかの確認ができるかもしれませんが、別々の病院等では、確認はできませんので、自分で判断するか、健康保険の保険者からの通知を待つしかないかもしれません。

こんな説明しかできなくてすみません。。。

＞ﾕｷﾝｺｸﾗﾌﾞ様

お礼が遅くなり、申し訳ありません！

具体的な説明をしていただき、本当にありがとうございます！
とてもわかりやすく、勉強になりました！

大変お世話になり、ありがとうございました！
今後ともよろしくお願い致します。