交通事故で健保使ったが、治療費は加害者の負担か

[ 質問 ]

　車と接触事故を起こしてケガを負った社員がいますが、本人は健保で治療を済ませたといっています。本来的には、相手に全額治療費を負担してもらうべきで、健保を使うべきではなかったと思うのですが、いかがでしょうか。

宮崎・Ｔ社

[ お答え ]

　交通事故を起こした運転者は、刑事責任等のほか、民事上の責任として損害賠償の義務を負います。しかし、可及的速やかに行ったとしても、運転者の加入する保険等の請求手続には一定の時間がかかります。
　相手方が全額立て替えてくれればよいのですが、当座の応急策として、健保を使うケースもあり得ます。傷病の発生原因が「第三者（お尋ねのケースでは、運転者）」にある場合の調整の方法は、健保法第57条に規定されています。
　同条第1項では、「保険者は、給付の価額の限度において、被害者が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する」と規定しています。つまり、保険者は治療優先の考えに基づき、加害者の負担すべき費用を立て替えますが、後日、加害者に対して請求するというプロセスを踏みます。ただし、療養の給付を受けた場合、本人は３割相当の自己負担金を支払う必要があります。
　保険者は、その分を差し引いた保険給付分を、加害者に対して請求することになります。
　必ず健保優先ではなく、「被害者が第三者から同一の事由について損害賠償を受けたときは、保険者は、その限度において保険給付を行う責めを免れる」（同条第２項）と定められています。
　お尋ねのケースでは、第三者の行為による傷病に該当するのですから、健保を使ったときは、「遅滞なく『第三者の行為による傷病届』を保険者（協会けんぽの都道府県支部等）に提出する」（健保法施行規則第65条）必要があります。
　届には、届出に係る事実、第三者の氏名・住所等（明らかでないときは、その旨）、被害の状況を記載します。