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被保険者の家族が通院、海外で給付受けられる?

「労働新聞」「安全スタッフ」(2010年1月~12月掲載文)
法改正等で現在の正確な内容と異なる場合があります。

[ 質問 ]

 従業員の方と雑談の際、海外旅行に行ったときの話題が出ました。そこで従業員から「妻が体調を崩し、ホテルで寝込んだのですが、仮に医者にかかっていたら、健康保険からお金が出たのでしょうか」と尋ねられました。ご本人だけでなく、家族も海外療養費の対象になると思いますが、間違いないでしょうか。

新潟・G社

[ お答え ]

 被保険者の家族(被扶養者)が、傷病で保険医療機関等から療養を受けたときは、健康保険から家族療養費が支給されます(健保法第110条)。家族療養費はかかった医療費の7割相当ですが、保険者(協会けんぽ等)が直接医療機関等に支払うので、被保険者(または被扶養者)は窓口で残りの3割を支払う形となります。
「保険医療機関」とは、厚生労働大臣の指定を受けた病院・診療所をいいます。しかし、海外では保険医療機関で治療を受けることができません。こうした場合、ケガ人・病人が被保険者本人であるときは、療養費として後から費用の一部を申請して、現金で受け取ります(健保法第87条)。ケガ人等が被扶養者である場合も、第87条を準用する規定となっています。
 療養費は、療養の給付等が困難な場合、保険医療機関等以外から診療等を受け、保険者がやむをえないと認められる場合に支給されます。ケガをしてとりあえず運び込まれたのが保険医療機関でなかったときのほか、海外でのケガ等も対象になります。
 ただし、海外で払った額の7割がペイバックされるわけではありません。保険医療機関で治療を受けたらいくらかかるかを標準として、海外で支払った額が大きいときは標準額、小さいときは実額を基準として、払い戻す額を算定します。
 健康保険療養費支給申請書には、海外医療機関の診療内容明細書、領収明細書を添付しますが、原文が外国語で書かれているときは、翻訳文(翻訳者の住所・氏名も明記)も提出します。外貨の換算レートは、支給決定日現在のものが使われます。



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