義肢等支給・修理申請書 【労災】

ケース．
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株式会社東京ベイの山本太郎さんは、業務災害により右手の指を切
断しましたが、義肢の支給を受けることにしましたので、

・義肢等支給・修理申請書 【労災】

を作成することになりました。
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※傷病が治ゆした後に、身体に障害を残し、義肢その他補装具を必
要とするとき、又は支給された補装具等の修理が必要なときに申請
します。



【提出先】

・所轄労働基準監督署を経由して都道府県労働基準局



【提出書類】

「義肢等支給・修理申請書 【労災】」

★記入例 → http://sakamoto-sr.jp/pdf/rs-40.pdf



【添付書類】

・介護用リフターの支給・修理を申請する場合には、介護人の状況
報告書を添付



【提出期限】

・支給や修理を受けようとするとき