外科後処置申請書 【労災】

ケース．
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株式会社東京ベイの山本太郎さんは、業務災害により左腕を切断し
ましたが、義肢装着のため断端部の再手術を受けることになりまし
たので、

・外科後処置申請書 【労災】

を作成することになりました。
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※傷病が治ゆした後に、義肢装着のための断端部の再手術、醜状の
軽減のための再手術等の外科、整形外科的診療又は理学療法を受け
る必要があるときに申請します。



【提出先】

・所轄労働基準監督署



【提出書類】

「外科後処置申請書 【労災】」

★記入例 → http://sakamoto-sr.jp/pdf/rs-39.pdf



【添付書類】

・医師による診査表
など・・・



【提出期限】

・外科後処置を受けようとするとき