障害補償年金前払一時金請求書 【労災】

ケース．
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株式会社東京ベイの山本太郎さんは、業務上のケガで第６級の障害
が残り、障害補償年金を受給することになりましたが、急ぎの資金
が必要になり、６００日分の前払一時金を請求することになりまし
たので

・障害補償年金前払一時金請求書 【労災】

を作成することになりました。
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※障害補償年金の受給者が前払一時金の支給を希望するとき



【提出先】

・所轄労働基準監督署長



【提出書類】

「障害補償年金前払一時金請求書 【労災】」

★記入例 → http://sakamoto-sr.jp/pdf/rs-15.pdf



【添付書類】

・特になし



【提出期限】

・治癒（これ以上よくにはならない状態）日の翌日から２年以内