通勤災害に関する事項 【労災】

ケース．
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株式会社東京ベイの山本太郎さんが、会社へ出勤途中、電車から新
橋駅のホームに降りる際、満員電車のため後方より押され、つまず
いてしまい、左足首を骨折してしまいました。治癒（これ以上よく
にはならない状態）はしたものの、障害が残ってしまいました。障
害給付支給請求書の提出に際し、添付書類の

・通勤災害に関する事項 【労災】

を作成することになりました。
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※通勤災害による負傷又は疾病の療養のため治療を受け、治癒（こ
れ以上よくにはならない状態）後もなお身体に障害が残っている場
合には、障害給付の支給を受けることができ、請求書の提出の際に
は、「通勤災害に関する事項」の添付が必要です。



【提出先】

・所轄労働基準監督署長



【提出書類】

「通勤災害に関する事項 【労災】」

★記入例 → http://sakamoto-sr.jp/pdf/rs-11.pdf



【添付書類】

・なし



【提出期限】

・請求書提出の際に添付