療養給付たる療養の給付請求書 【労災】

ケース．
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株式会社東京ベイの山本太郎さんが、会社へ出勤途中、電車から新
橋駅のホームに降りる際、満員電車のため後方より押され、つまず
いてしまい、左足首を骨折してしまいました。労災指定病院の芝病
院で療養を受けることになりましたので、

・療養給付たる療養の給付請求書 【労災】
（様式第１６号の３）

を作成することになりました。
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※通勤により負傷又は疾病にかかり、労災指定病院等で療養給付を
受けようとするときに提出が必要です。



【提出先】

・労災指定病院等を経由して所轄労働基準監督署長



【提出書類】

「療養給付たる療養の給付請求書 【労災】」
（様式第１６号の３）

★記入例（表） → http://sakamoto-sr.jp/pdf/rs-6-1.pdf
★記入例（裏） → http://sakamoto-sr.jp/pdf/rs-6-2.pdf



【添付書類】

・特になし



【提出期限】

・療養を受けようとするとき