障害補償給付支給請求書 【労災】

ケース．
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株式会社東京ベイの山本太郎さんが、事務所内にて金庫を閉めよう
としたところ、誤って左手小指を挟んでしまい骨折してしまいまし
た。治癒（これ以上よくにはならない状態）はしたものの、障害が
残ってしまいましたので、

・障害補償給付支給請求書 【労災】

を作成することになりました。
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※業務により負傷又は疾病のため治療を受け、治癒（これ以上よく
にはならない状態）後もなお身体に障害が残っている場合には、障
害補償給付の支給を受けることができます。



【提出先】

・所轄労働基準監督署長



【提出書類】

「障害補償給付支給請求書 【労災】」

★記入例 → http://sakamoto-sr.jp/pdf/rs-5.pdf



【添付書類】

・診断書、エックス線写真など



【提出期限】

・治癒（これ以上よくにはならない状態）日の翌日から５年以内