療養補償給付たる療養の費用請求書 【労災】

ケース．
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株式会社東京ベイの山本太郎さんが、事務所内にて金庫を閉めよう
としたところ、誤って左手小指を挟んでしまい骨折してしまいまし
た。近くに労災指定病院がなかったため、労災指定病院以外の病院
で療養を受けることになり、

・療養補償給付たる療養の費用請求書 【労災】
（様式第７号）

を作成することになりました。
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※業務上負傷し又は疾病にかかり、労災指定病院以外の病院や診療
所、薬局等に行き、その際支出した費用を請求するとき提出が必要
です。



【提出先】

・所轄労働基準監督署長



【提出書類】

「療養補償給付たる療養の費用請求書 【労災】」
（様式第７号）

★記入例（表） → http://sakamoto-sr.jp/pdf/rs-2-1.pdf
★記入例（裏） → http://sakamoto-sr.jp/pdf/rs-2-2.pdf



【添付書類】

・領収書



【提出期限】

・療養の費用を支払った日の翌日から２年以内