第三者の行為による傷病届 【健】

ケース．
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船橋太郎さんが私用で横断歩道を横断中、信号無視をして来た車に
はねられ左足の間接を骨折、健康保険の療養を受けるため、

・第三者の行為による傷病届 【健】

を作成することになりました。
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※被保険者等は、自動車事故など第三者の行為によって受けた傷病
について健康保険で診療を受ける場合、第三者の行為による傷病届
を届出なければなりません。



【提出先】

・所轄社会保険事務所または健康保険組合



【提出書類】

「第三者の行為による傷病届 【健】」

★記入例１ → http://sakamoto-sr.jp/pdf/ke-40-1.pdf
★記入例２ → http://sakamoto-sr.jp/pdf/ke-40-2.pdf
★記入例３ → http://sakamoto-sr.jp/pdf/ke-40-3.pdf



【添付書類】

・診断書
・念書

※事故の場合
・自動車事故証明書
・事故発生状況報告書

※死亡の場合
・戸籍謄本および死亡診断書

※示談している場合
・示談書の写し



【提出期限】

・すみやかに