お客様の健康被害について

こんにちは
スーパ固有の事情には無知なので、はずしていたらすみません。

形式としては「支払い希望書」のような題名として、
顧客が受診した費用の請求をするものとして、
その中に同意事項として
１）本支払いは、当社による被害を直ちに認めるものではありません。　お客様の健康被害に対する予防措置としてお支払いします。

２）今後の医療費の支払いや慰謝料等、いかなる費用の支払いを約束するものではありません。

などと、貴社が懸念することを記載して、「以上に合意の上、申請します。　署名、捺印」とすれば如何でしょうか。

個人的な意見ですが、上記のようなフォームを規定するのは難しくありませんが、運用は難しいのだと思います。
健康被害の予防措置を目的とするのか、クレーマへの対策とするのか、目的により運用や文面も異なるように思います。

このような申請を、どのような条件で誰が認めるのかを決めておく必要があり、判断をする人の責任はどうするのでしょうか。（特に、認めなかった場合など）

また、健康保険に入っていない人の場合(費用が大きい）とか、いくらまでなら出すのか（高価な検査もＯＫなのか？）、受診結果を教えてもらうのかなど、運用面で決めておくことが多いように思います。　もちろん、運用しながら、基準を決めてゆくのも方法と思いますが。

いつも助けていただき、誠にありがとうございます。
　やはり、食あたりか食中毒か判別のつかない状態で初診料をお客様にお出しすることは、期待を持たせることになってしまいますので、一応、勘違いを防ごうという目論見ではあります。
　ただ、外資社員様ご提示の文面、またそれに類似する言葉で、実際に運用することを上に提案してみたいと思います。

　また、外資社員様の懸念のとおり、どのような条件で誰が認めるのかが、また健保未加入の人など、決めておかなければならないことが山ほどあります。

　ありがとうございました。