傷病の状態等に関する報告書 【労災】

ケース．
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株式会社東京ベイの山本太郎さんは、業務災害によるケガにより、
１月中に休業補償給付の支給請求書を提出する予定ですが、１月１
日において療養開始後１年６ヶ月を経過していますので、

・傷病の状態等に関する報告書 【労災】

を作成することになりました。
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※業務上又は通勤による負傷又は疾病により休業（補償）給付の支
給を請求する場合に、１月１日において当該負傷又は疾病に係る療
養の開始後１年６か月を経過しているときに報告します。



【提出先】

・所轄労働基準監督署



【提出書類】

「傷病の状態等に関する報告書 【労災】」

★記入例 → http://sakamoto-sr.jp/pdf/rs-37.pdf



【添付書類】

・診断書



【提出期限】

・１月１日から１月末日までの間の
休業補償給付又は休業給付の支給請求書を提出するとき