介護（補償）給付支給請求書 【労災】

ケース．
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株式会社東京ベイの山本太郎は、業務災害により、障害補償年金第
１級に認定されておりますが、自宅で妻の京子さんの介護を受けて
おりますので、

・介護（補償）給付支給請求書 【労災】

を作成することになりました。
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※傷病（補償）年金又は障害（補償）年金の第１級と第２級の受給
権者のうち常時又は随時介護を必要とし、現に介護を受けていると
き



【提出先】

・所轄労働基準監督署長



【提出書類】

「介護（補償）給付支給請求書 【労災】」

★記入例 → http://sakamoto-sr.jp/pdf/rs-21.pdf



【添付書類】

・医師または歯科医師の診断書
・介護費用の領収書（支出がある場合）



【提出期限】

・介護を受けた月の翌月の１日から２年以内