葬祭料請求書 【労災】

ケース．
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株式会社東京ベイの山本太郎さんが、一階事務所から二階倉庫に荷
物を運ぶ途中、階段で足を滑らせ転倒、頭部を強く打ち死亡してし
まいました。妻の京子さんは葬祭を行い、葬祭料を請求することに
なりましたので、

・葬祭料請求書 【労災】

を作成することになりました。
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※労働者が業務災害により死亡し葬儀を行う場合には、遺族や会社
の友人など実際に葬儀を行う人は、葬祭料を請求することができま
す。



【提出先】

・所轄労働基準監督署長



【提出書類】

「葬祭料請求書 【労災】」

★記入例 → http://sakamoto-sr.jp/pdf/rs-20.pdf



【添付書類】

・死亡診断書、死体検案書
※遺族補償年金支給請求書と同時に提出する場合には不要。



【提出期限】

・労働者の死亡の日の翌日から２年以内