遺族補償年金支給請求書 【労災】

ケース．
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株式会社東京ベイの山本太郎さんが、一階事務所から二階倉庫に荷
物を運ぶ途中、階段で足を滑らせ転倒、頭部を強く打ち死亡してし
まいました。妻の京子さんは、遺族補償年金を請求することになり
ましたので、

・遺族補償年金支給請求書 【労災】

を作成することになりました。
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※業務上の事故により労働者が死亡したときは、その労働者の収入
により生計を維持していた一定の遺族（配偶者、子、父母、孫、祖
父母、兄弟姉妹）は、遺族補償年金を請求することができます。



【提出先】

・所轄労働基準監督署長



【提出書類】

「遺族補償年金支給請求書 【労災】」

★記入例 → http://sakamoto-sr.jp/pdf/rs-17.pdf



【添付書類】

・戸籍謄（抄）本
・住民票等（生計維持関係を証明する書類）
・死亡診断書、死体検案書
・申請人等が障害の状態の場合は、診断書
など・・・



【提出期限】

・労働者の死亡の翌日から５年以内