遺族年金支給請求書 【労災】

ケース．
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株式会社東京ベイの山本太郎さんが、会社へ出勤途中、電車から新
橋駅のホームに降りる際、満員電車のため後方より押され、つまず
いてしまい、転倒。打ちどころが悪かったため、死亡してしまいま
した。妻の京子さんは、遺族年金を請求することになりましたので、

・遺族年金支給請求書 【労災】

を作成することになりました。
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※通勤により労働者が死亡したときは、その労働者の収入により生
計を維持していた一定の遺族（配偶者、子、父母、孫、祖父母、兄
弟姉妹）は、遺族年金を請求することができます。



【提出先】

・所轄労働基準監督署長



【提出書類】

「遺族年金支給請求書 【労災】」

★記入例 → http://sakamoto-sr.jp/pdf/rs-12.pdf



【添付書類】

・通勤災害に関する事項（別紙）
・戸籍謄（抄）本
・住民票
・死亡診断書、死体検案書
・生計維持関係を証明する書類
・申請人等が障害の状態の場合は、診断書
など・・・



【提出期限】

・労働者の死亡の翌日から５年以内