療養給付たる療養の費用請求書 【労災】

ケース．
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株式会社東京ベイの山本太郎さんが、会社へ出勤途中、電車から新
橋駅のホームに降りる際、満員電車のため後方より押され、つまず
いてしまい、左足首を骨折してしまいました。近くに労災指定病院
がなかったため、労災指定病院以外の病院で療養を受けることにな
り、

・療養給付たる療養の費用請求書 【労災】
（様式第１６号の５）

を作成することになりました。
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※通勤により負傷し又は疾病にかかり、労災指定病院以外の病院や
診療所、薬局等に行き、その際支出した費用を請求するとき提出が
必要です。



【提出先】

・所轄労働基準監督署長



【提出書類】

「療養給付たる療養の費用請求書 【労災】」
（様式第１６号の５）

★記入例（表） → http://sakamoto-sr.jp/pdf/rs-7-1.pdf
★記入例（裏） → http://sakamoto-sr.jp/pdf/rs-7-2.pdf



【添付書類】

・領収書



【提出期限】

・療養の費用を支払った日の翌日から２年以内