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コラムの泉

遺族補償一時金支給請求書 【労災】

ケース.
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株式会社東京ベイの山本太郎さんが、一階事務所から二階倉庫に荷
物を運ぶ途中、階段で足を滑らせ転倒、頭部を強く打ち死亡してし
まいました。死亡当時、遺族補償年金を受けることのできる遺族が
ないため、妹さんが遺族補償一時金の請求をすることになりました
ので、

遺族補償一時金支給請求書 【労災】

を作成することになりました。
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業務災害により労働者が死亡した場合に、

労働者の死亡当時、遺族補償年金を受けることができる遺族がい
ないとき
→ 給付基礎日額の1,000日分

受給権者が失権した場合、他に遺族補償年金を受けることができ
る遺族がいなく、かつ、すでに支給された年金の合計額が給付基礎
日額の1,000日分に満たないとき
→ 差額分



【提出先】

・所轄労働基準監督署



【提出書類】

遺族補償一時金支給請求書 【労災】」

★記入例 → http://sakamoto-sr.jp/pdf/rs-19.pdf



【添付書類】

・戸籍謄(抄)本
・住民票
死亡診断書、死体検案書
・生計維持関係を証明する書類
など・・・



【提出期限】

労働者の死亡の翌日から5年以内



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