障害（補償）年金差額一時金支給申請書 【労災】

ケース．
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山本太郎さんは、業務上のケガで第６級の障害が残り、障害補償年
金を受給しておりましたが、病気で亡くなってしまいました。支給
された年金額が第６級において定められている額に達していないた
め、妻の花子さんが差額を請求することになり、

・障害（補償）年金差額一時金支給申請書 【労災】

を作成することになりました。
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※障害補償年金・障害年金の受給権者が死亡した場合、支給済の年
金額の合計が一定の額に満たないとき、受給権者の遺族がその差額
を請求できます。



【提出先】

・所轄労働基準監督署長



【提出書類】

「障害（補償）年金差額一時金支給申請書 【労災】」

★記入例 → http://sakamoto-sr.jp/pdf/rs-16.pdf



【添付書類】

・戸籍謄（抄）本
・生計維持関係を証明する書類
など・・・



【提出期限】

・年金の受給権者の死亡の翌日から５年以内