遺族一時金支給請求書 【労災】

ケース．
---------------------------------------------------------------
株式会社東京ベイの山本太郎さんが、会社へ出勤途中、電車から新
橋駅のホームに降りる際、満員電車のため後方より押され、つまず
いてしまい、転倒。打ちどころが悪かったため、死亡してしまいま
した。遺族年金を受けることのできる人がなく、妹さんが遺族一時
金の請求をすることになりましたので、

・遺族一時金支給請求書 【労災】

を作成することになりました。
---------------------------------------------------------------

※通勤災害により労働者が死亡した場合に、
★労働者の死亡当時、遺族年金の受給資格者がいないとき
★受給権者が失権した場合、他に年金受給権者がなく、かつ、すで
に支給された年金の合計額が給付基礎日額の１，０００日分に満た
ないとき



【提出先】

・所轄労働基準監督署長



【提出書類】

「遺族一時金支給請求書 【労災】」

★記入例 → http://sakamoto-sr.jp/pdf/rs-13.pdf



【添付書類】

・通勤災害に関する事項（別紙）
・戸籍謄（抄）本
・住民票
・死亡診断書、死体検案書
・生計維持関係を証明する書類
など・・・



【提出期限】

・労働者の死亡の翌日から５年以内