（被保険者・家族）移送承認申請書・移送届 【健】

ケース．
---------------------------------------------------------------
山本太郎さんは、胃潰瘍のため船橋中央病院に入院しておりました
が、病状が悪化し、施設の整っている浦安病院に大至急移送され、
手術を受けましたので

・（被保険者・家族）移送承認申請書・移送届 【健】

を作成することになりました。
---------------------------------------------------------------

※被保険者等が傷病又は負傷により移動が困難であり、医師の指示
で一時的・緊急的必要により移送された場合に、移送に要した費用
の支給を受ける場合に提出します。



【提出先】

・所轄社会保険事務所または健康保険組合



【提出書類】

「（被保険者・家族）移送承認申請書・移送届 【健】」

★記入例 → http://sakamoto-sr.jp/pdf/ke-33.pdf



【添付書類】

・用紙右半分に付いている医師等の意見書



【提出期限】

・事前に、できるだけ早く。
※やむを得ない場合には、事後すみやかに。