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傷病手当金の一部不支給について

最終更新日:2019年07月12日 20:43

お世話になります。
一部不支給の不服についてお尋ねしたく書き込み致します。

まず、休養のため月を跨いで2ヶ月間お休みを頂いておりました。月初めからではなかったので、3ヶ月にかかるお休みになります(例:1月20日~3月19日まで休み)。

請求書には傷病により休んだ日にちを記載するとありましたので、1/20~3/19までを記載しました。

1.1/20~1/31の休みに関しては有給を使用しており、双方傷病手当の範疇外として納得しております。この期間は不支給。

2.2/1~2/28は傷病手当金をお支払いいただけるようです。

3.医師による労務不能が認められていないとし、3/1~3/19が一部不支給。

3に関して、納得がいきません。
私からは医師に2回目の用紙を持ってくるよう言われたので「1ヶ月単位の申請のようなので2回目分の用紙は自身で印刷しても良いか」と上司に相談し、上司は2回目の申請があることを承知しながら「用紙はこちらで用意する」、その後「今の内容で問題ないようなので申請する」と言っていました。

期間等について深く確認していないこちらにも落ち度はありますが、医師やこちらからからはきちんと手続きを踏もうとしているのに、会社側で対応してもらえていないケースが見当たらず困っています。

この場合、不支給の通知の定めるとおり厚生局へ審査請求になるのでしょうか。上司へ2回目の申請が必要な旨伝えた履歴はありますが、用紙の用意についてや申請については口頭でしたので手元に残るようなものがありません。
医師には事情を説明し、傷病手当金請求書を書いてもらうことは出来ます。また、会社へ提出する予定だった休職についての診断書もあります。(未開封)

傷病手当の2回目の申請として申請が可能であれば、医師へ請求書の記載するを依頼し、会社に不支給の通知書と共に事情を説明し再申請させて頂きたいと思っています。


こういった場合の適切な対応、必要な書類等お知らせいただけると助かります。

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Re: 傷病手当金の一部不支給について

著者ぴぃちんさん

2019年07月13日 00:38

こんばんは。

労務ができないとする傷病の詳細はわかりませんので、参考になれば、程度として。

傷病手当金については、会社を休んでいただけでは支給されず、傷病により労務ができない場合において労務することができずその期間の賃金の支払いがない場合に支給される手当であることはご理解いただいていると思います。

申請に対して、労務不能が認められない期間であるという判断に基づいての不支給であれば、労務ができる期間において会社を休んでいても傷病手当金の支給対象にはなりませんので、それ故ではないでしょうか。

尚、納得できないのであれば、審査請求することは方法ですので、まずはその決定をおこなった保険者に状況を確認の上、厚生局に審査請求を行ってください。
保険社の説明が正当なものであれば、覆らないことはありますし、説明を受けた上で理由が判明すれば審査請求で決定がかわる可能性があります。

なお、傷病手当金申請については、会社が代行してくれることは少なくありませんが、そもそもが本人が行う申請であることをご理解くださいね。



> お世話になります。
> 一部不支給の不服についてお尋ねしたく書き込み致します。
>
> まず、休養のため月を跨いで2ヶ月間お休みを頂いておりました。月初めからではなかったので、3ヶ月にかかるお休みになります(例:1月20日~3月19日まで休み)。
>
> 請求書には傷病により休んだ日にちを記載するとありましたので、1/20~3/19までを記載しました。
>
> 1.1/20~1/31の休みに関しては有給を使用しており、双方傷病手当の範疇外として納得しております。この期間は不支給。
>
> 2.2/1~2/28は傷病手当金をお支払いいただけるようです。
>
> 3.医師による労務不能が認められていないとし、3/1~3/19が一部不支給。
>
> 3に関して、納得がいきません。
> 私からは医師に2回目の用紙を持ってくるよう言われたので「1ヶ月単位の申請のようなので2回目分の用紙は自身で印刷しても良いか」と上司に相談し、上司は2回目の申請があることを承知しながら「用紙はこちらで用意する」、その後「今の内容で問題ないようなので申請する」と言っていました。
>
> 期間等について深く確認していないこちらにも落ち度はありますが、医師やこちらからからはきちんと手続きを踏もうとしているのに、会社側で対応してもらえていないケースが見当たらず困っています。
>
> この場合、不支給の通知の定めるとおり厚生局へ審査請求になるのでしょうか。上司へ2回目の申請が必要な旨伝えた履歴はありますが、用紙の用意についてや申請については口頭でしたので手元に残るようなものがありません。
> 医師には事情を説明し、傷病手当金請求書を書いてもらうことは出来ます。また、会社へ提出する予定だった休職についての診断書もあります。(未開封)
>
> 傷病手当の2回目の申請として申請が可能であれば、医師へ請求書の記載するを依頼し、会社に不支給の通知書と共に事情を説明し再申請させて頂きたいと思っています。
>
>
> こういった場合の適切な対応、必要な書類等お知らせいただけると助かります。
>

Re: 傷病手当金の一部不支給について

ご返答いただきありがとうございました。
当方がお聞きしたかったのは「別途申請が必要な書類について会社が不要であると申請を行うことを阻害したことが原因で一部不支給になった場合、再申請が出来るのか再審請求をするのか」という点でございます。不支給の理由について等ではございません。
明確に質問できていなかった点、謝罪致します。

不支給になった理由は理解しておりますが、その理由が「会社側が申請書類は不要としたため」であり、医師や私からは書類の準備を申し出てなおのことであったため、申請漏れとして再申請が出来るのか、理由がどうあれ再審請求になるのかという部分です。

ぴぃちんさんのおっしゃるように受給者が用意するものであるので強行的に申請書類を用意して書いてもらうように対応すべきだったと今では思いますが、「申請内容は充分だったので2回目の申請は不要」と言われてなお申請書を作成して、会社側の記入・送付が得られたかほとほと疑問です。(会社が代行するというより、会社が間に入らないと対応の出来ない書類になっていました。)

厚生局にかけあうことになりそうだという点、理解しました。
会社側に声をかけてからにしようと考えておりますが、平日の時間を見つけて、保険者に連絡を行おうと思います。

状況整理を行う良い機会になりました。
アドバイスありがとうございました。


> こんばんは。
>
> 労務ができないとする傷病の詳細はわかりませんので、参考になれば、程度として。
>
> 傷病手当金については、会社を休んでいただけでは支給されず、傷病により労務ができない場合において労務することができずその期間の賃金の支払いがない場合に支給される手当であることはご理解いただいていると思います。
>
> 申請に対して、労務不能が認められない期間であるという判断に基づいての不支給であれば、労務ができる期間において会社を休んでいても傷病手当金の支給対象にはなりませんので、それ故ではないでしょうか。
>
> 尚、納得できないのであれば、審査請求することは方法ですので、まずはその決定をおこなった保険者に状況を確認の上、厚生局に審査請求を行ってください。
> 保険社の説明が正当なものであれば、覆らないことはありますし、説明を受けた上で理由が判明すれば審査請求で決定がかわる可能性があります。
>
> なお、傷病手当金申請については、会社が代行してくれることは少なくありませんが、そもそもが本人が行う申請であることをご理解くださいね。
>
>

Re: 傷病手当金の一部不支給について

著者ask23bさん

2019年07月14日 00:15

失礼ですが、単純な問題ではないかと思いました。
間違っていましたら申し訳ありません。

「期間」を記入する欄は、どちらの健康保険でも3か所あるかと思います。
1、ご自身で記入する欄(請求期間)
 単純にお休みになった期間(間に有休や出勤があっても)ですね
2、医師が記入する欄
 医師が労務不能と証明する期間
3、会社が記入する欄
 請求したい期間のうちの出勤、欠勤、有休、公休など

このうちの 2 の医師の証明した期間が ~2/28なのではないでしょうか?
(1、3 が ~3/19の記載になっていても、3/1以降不支給になります)

でしたら、第2回目の請求として3/1以降分をもう1通提出するだけです。

> 3.医師による労務不能が認められていないとし、3/1~3/19が一部不支給。
1、で記入したお休みになった期間がイコール書面上の「請求期間」となります。
ですので、医師が証明していない期間についての回答が「不支給」となるのは
よくあることです。

ちなみに請求する期間は1か月にとらわれる必要はないはずです。
必要な期間をまとまて医師に証明してもらえばいいです。
傷病手当金請求書の医師の証明も、医療機関で1000円(自己負担300円)の費用
が掛かります。

まずは、提出した申請書のコピーがあればご確認いただき、なければご加入の
健康保険に電話して確認しましょう。

> お世話になります。
> 一部不支給の不服についてお尋ねしたく書き込み致します。
>
> まず、休養のため月を跨いで2ヶ月間お休みを頂いておりました。月初めからではなかったので、3ヶ月にかかるお休みになります(例:1月20日~3月19日まで休み)。
>
> 請求書には傷病により休んだ日にちを記載するとありましたので、1/20~3/19までを記載しました。
>
> 1.1/20~1/31の休みに関しては有給を使用しており、双方傷病手当の範疇外として納得しております。この期間は不支給。
>
> 2.2/1~2/28は傷病手当金をお支払いいただけるようです。
>
> 3.医師による労務不能が認められていないとし、3/1~3/19が一部不支給。
>
> 3に関して、納得がいきません。
> 私からは医師に2回目の用紙を持ってくるよう言われたので「1ヶ月単位の申請のようなので2回目分の用紙は自身で印刷しても良いか」と上司に相談し、上司は2回目の申請があることを承知しながら「用紙はこちらで用意する」、その後「今の内容で問題ないようなので申請する」と言っていました。
>
> 期間等について深く確認していないこちらにも落ち度はありますが、医師やこちらからからはきちんと手続きを踏もうとしているのに、会社側で対応してもらえていないケースが見当たらず困っています。
>
> この場合、不支給の通知の定めるとおり厚生局へ審査請求になるのでしょうか。上司へ2回目の申請が必要な旨伝えた履歴はありますが、用紙の用意についてや申請については口頭でしたので手元に残るようなものがありません。
> 医師には事情を説明し、傷病手当金請求書を書いてもらうことは出来ます。また、会社へ提出する予定だった休職についての診断書もあります。(未開封)
>
> 傷病手当の2回目の申請として申請が可能であれば、医師へ請求書の記載するを依頼し、会社に不支給の通知書と共に事情を説明し再申請させて頂きたいと思っています。
>
>
> こういった場合の適切な対応、必要な書類等お知らせいただけると助かります。
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