未支給の保険給付支給請求書・未支給の特別支給金支給申請書

ケース．
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株式会社東京ベイの山本太郎さんは、業務災害により入院しており
ましたが、数日後に死亡しました。請求していなかった休業補償給
付があり、妻の紀子さんが未支給分を請求することになりましたの
で、

・未支給の保険給付支給請求書・未支給の特別支給金支給申請書 【労災】

を作成することになりました。
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※労災保険の保険給付などの受給権者が死亡した場合に、未支給の
ものがあるときには、一定の遺族がこれを請求することができます。



【提出先】

・所轄労働基準監督署



【提出書類】

「未支給の保険給付支給請求書・未支給の特別支給金支給申請書 【労災】」

★記入例 → http://sakamoto-sr.jp/pdf/rs-35.pdf



【添付書類】

・死亡診断書・死体検案書のコピー
・戸籍謄抄本
・生計維持を証明できる書類
など・・・



【提出期限】

・支給決定前
→　各保険給付の時効の日まで

・支給決定後
→　５年以内