特別加入申請書（中小事業主等） 【労災】

ケース．
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株式会社東京ベイの社長、小林純一さんは、普段より従業員と同じ
ように働いており、労働保険事務組合に事務処理を委託し、労災保
険に特別加入することにしましたので、

・特別加入申請書（中小事業主等） 【労災】

を作成することになりました。
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※労災保険は原則的に労働者しか加入できませんが、本来であれば
加入できない役員なども一般従業員と同じように働いている場合に
は、労働保険事務組合に事務処理を委託することにより、特別加入
することができます。



【提出先】

・労働保険事務組合の所轄労働基準監督署
（労働保険事務組合経由）



【提出書類】

「特別加入申請書（中小事業主等） 【労災】」

★記入例 → http://sakamoto-sr.jp/pdf/rs-22.pdf



【添付書類】

・特になし



【提出期限】

・特別加入しようとするとき