（被保険者・家族）埋葬料（費）請求書 【健】

ケース．
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山本太郎さんの父、山本一郎さんが肺がんを患い、お亡くなりにな
られたため、埋葬料を請求することになり、

・埋葬料（費）請求書

を作成することになりました。
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【提出先】

・所轄社会保険事務所または健康保険組合



【提出書類】

「（被保険者・家族）埋葬料（費）請求書 【健】」

★記入例 → http://sakamoto-sr.jp/pdf/ke-39.pdf



【添付書類】


・事業主の証明を用意に記入（死亡者の証明）
・埋葬許可証のコピー
・火葬許可証のコピー
・死亡診断書のコピー
・死体検案書のコピー
・検視調書のコピー
・死亡者の戸籍（除籍）謄（抄）本
・住民票の写し

のいずれか１つ


※被扶養者以外が埋葬料を申請する場合（生計維持の確認が必要なため）

・住民票の写し（死亡者と請求者が記載されているもの）
・定期的な仕送りの事実がわかる預貯金通帳のコピー
・定期的な仕送りの事実がわかる現金書留の封筒のコピー
・死亡者が請求者の公共料金等を支払ったことがわかる領収書のコピー
・源泉徴収票のコピー又は課税台帳等のコピー

のいずれか１つ


※埋葬費申請の場合

・埋葬に要した領収書
・埋葬に要した費用の明細書



【提出期限】

・死亡日の翌日から２年間