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(被保険者・家族)移送費支給申請書 【健】

ケース.
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山本太郎さんは、胃潰瘍のため船橋中央病院に入院しておりました
が、病状が悪化し、施設の整っている浦安病院に大至急移送され、
手術を受けました。移送後、移送に要した費用の支給申請をするこ
とになりましたので、

・(被保険者・家族)移送費支給申請書 【健】

を作成することになりました。
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被保険者等が傷病又は負傷により移動が困難であり、医師の指示
で一時的・緊急的必要により移送された場合に、移送に要した費用
の支給を受ける場合に提出します。



【提出先】

・所轄社会保険事務所または健康保険組合



【提出書類】

「(被保険者・家族)移送費支給申請書 【健】」

★記入例 → http://sakamoto-sr.jp/pdf/ke-35.pdf



【添付書類】

・(被保険者・家族)移送承認申請書・移送届 【健】
→ 事前に承認申請書を提出できなかった場合

領収書



【提出期限】

・移送後、すみやかに。



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