（被保険者・家族）療養費支給申請書 【健】

ケース．
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山本太郎さんは、私用外出中、歩道橋の階段で足を滑らせ転倒し、
応急処置のため近くの病院で手当を受けました。またこの時、被保
険者証を持っていなかったため、全額現金で支払いをしましたので、

・（被保険者・家族）療養費支給申請書 【健】

を作成することになりました。
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【提出先】

・所轄社会保険事務所または健康保険組合



【提出書類】

「（被保険者・家族）療養費支給申請書 【健】」

★記入例 → http://sakamoto-sr.jp/pdf/ke-24.pdf



【添付書類】

・領収書など



【提出期限】

・費用を払った日の翌日から２年間