休業給付支給請求書・休業特別支給金支給申請書 【労災】

ケース．
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株式会社東京ベイの山本太郎さんが、会社へ出勤途中、電車から新
橋駅のホームに降りる際、満員電車のため後方より押され、つまず
いてしまい、左足首を骨折してしまいました。療養のため働けない
期間があり、給料が支払われませんので、

・休業給付支給請求書・休業特別支給金支給申請書 【労災】
（様式第１６号の６）

を作成することになりました。
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※通勤災害による負傷又は疾病の療養のため働けない日が４日以上
におよぶ場合には、休業４日目から休業１日につき給付基礎日額の
６０％相当額の休業給付が支給されます。また労働福祉事業より、
特別支給金として給付基礎日額の２０％相当額が支給され、併せて
給付基礎日額の８０％相当額が支給されます。

※業務災害とは違い、休業３日目までの事業主による休業補償の必
要はございません。



【提出先】

・所轄労働基準監督署長



【提出書類】

「休業給付支給請求書・休業特別支給金支給申請書 【労災】」
（様式第１６号の６）

★記入例（表） → http://sakamoto-sr.jp/pdf/rs-9-1.pdf
★記入例（裏） → http://sakamoto-sr.jp/pdf/rs-9-2.pdf
★記入例（別紙表） → http://sakamoto-sr.jp/pdf/rs-9-3.pdf
★記入例（別紙裏） → http://sakamoto-sr.jp/pdf/rs-9-4.pdf



【添付書類】

・賃金台帳
・出勤簿



【提出期限】

・休業した日の翌日から２年以内