（被保険者・被扶養者・世帯合算）高額療養費支給申請書 【健】

ケース．
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山本太郎さんは、胃潰瘍のため入院し、医療費の自己負担額が高額
となってしまいましたので、

・（被保険者・被扶養者・世帯合算）高額療養費支給申請書 【健】

を作成することになりました。
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※長期入院などにより、医療費の自己負担額が高額となった場合に、
一定の金額（自己負担限度額）を超えた部分が払い戻される制度。



【提出先】

・所轄社会保険事務所または健康保険組合



【提出書類】

「（被保険者・被扶養者・世帯合算）高額療養費支給申請書 【健】」

★記入例 → http://sakamoto-sr.jp/pdf/ke-30.pdf



【添付書類】

・領収書など

必要な場合には、
・非課税証明書、生活保護者であることを確認できる書類など



【提出期限】

・診療月の翌月の初日から２年経過するまで