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労務管理

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傷病手当金の支給基準について

著者 つきのしらたま さん

最終更新日:2011年09月02日 01:16

納得がいかないので質問 させてください。 只今妊娠24週の妊婦です。23 週の後半に切迫早産の診断を うけ、自宅で絶対安静の状態 です。次の検診で状態が悪く なって いたら即入院だと言わ れています。そういう状況な ので仕事を休ませてもらって います。当初産休までの間、欠 勤にしてもらって傷病手当金 をもらおうと思ったら会社か ら欠勤は有給を全部使ってか らでないとダメだと言われて 、有給を使いきってから欠勤 にして傷病手当金をもらうこ とにしました。すると、本社の 方から「傷病手当金はよっぽど 重病者じゃないと請求できま せん」と言われたそうです。切 迫早産くらいじゃ請求できな いと。言いたいことがたくさ んあります。傷病手当金は健 康保険組合からもらうもので 本社からストップをかけられ るのは納得いかない。しかも ちゃんと健康保険料を払ってい るのに。それに「重病者じゃな いと」というのが理解できな い。欠勤の間の給与の補償と して支払われるのが傷病手当 金では?本社の担当に重病者 の基準は?と聞いても「重病は 重病です」と言われて、明確な 線引きがないみたいです。私 は本社採用なので窓口は本社なのですが、事業所採用の方々 は窓口が事業所で、同じ健康 保険組合に入っているのにインフルエンザ でも、うつ病でも傷病手当金 をもらっています。私が直接本 社や健康保険組合と話をしたいのですが、担当者をとばし て話をするのもこれからもお 世話になる会社ですし避けた いです。今事業所の担当者が もう一度本社に話してくれて いるのですが、それでも本社 がダメだと言ったらそれが方 針だと引き下がるしかないの でしょうか?健康保険組合のHPには「療養の為仕事につけない期間(自宅療養も含む)」とあり、私の診断書は就業できない期間として(産前休暇までの)10週間とあります。正直、本社の担当者が制度を理解していないのでは?と思います。欠勤期間が1か月 程あります。その間の給与の 補償は誰もしてくれないので しょうか?私だって仕事に出れ るものなら出たいのです。今 は赤ちゃんが早産になってしま ったら…と考えて不安な毎日で す。キツイ薬の副作用にも耐 え、上の子の面倒も見てやれ ず、トイレと食事以外は寝た きりです。「切迫早産なんてた いしたことじゃないのに休ん でるんでしょ」といわれているようで悲しいです。

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Re: 傷病手当金の支給基準について

著者Mariaさん

2011年09月02日 11:17

切迫早産でも、医師から自宅安静の指示が出て休んでいるのであれば、
傷病手当金の支給対象になります。
(医師は労務可能と判断しているのに、本人の判断で自主的に休んでいるような場合は、
 支給対象になりませんが)
つきのしらたまさんのケースでは、絶対安静の指示が出ているようですので、
問題なく支給されるはずです。
本社の担当者が申請処理がめんどくさくて言っているようにしか見えません。

で、対応策ですが、
加入している健康保険の保険者に直接問い合わせされることをオススメします。
請求権があるのはあくまでも被保険者本人であって、
会社はその手続きを“代行”しているにすぎませんから、
被保険者本人が直接問い合わせすることに何ら問題はありません。
どうしても直接問い合わせすることに抵抗があるのであれば、
事業所の担当者に保険者へ問い合わせてもらって、
それを本社に伝えてもらうという手でもよいでしょう。
もちろん、未来の分の申請はできませんので、実際に申請するのは事後になりますが、
医師の指示により現に労務に服せなかった場合には、切迫早産でも支給対象となる、
という旨の回答をもらえるはずです。
最終的に支給の有無を決定するのは保険者ですから、
保険者のほうから支給対象になる旨の回答をもらえれば、
本社の担当者も何も言い返せないと思いますよ。
(本社の担当者を納得させるために、保険者の言質を取るということです)

それでもなお、本社の担当者がごねるようであれば、
以下の条文を提示してみてください。
支給の有無の決定権が保険者にある以上、
本社の担当者が「重病じゃないと」うんぬんと言ったところで、
それは“正当な理由”にはなりえません。

【参考】
健康保険法施行規則第33条(証明書の発行等)
 事業主は、保険給付を受けようとする者からこの省令の規定による証明書を求められたとき、又は第百十条の規定による証明の記載を求められたときは、正当な理由がなければ拒むことができない。

Re: 傷病手当金の支給基準について

著者つきのしらたまさん

2011年09月02日 13:29

Mariaさん、回答ありがとうございます。
本社の担当者は相変わらずの反応でした。
でも文面を読んで自信がもてたので、本社の担当者の上司に話を
してみました!
すると「何の問題もなく支払われるケースですね」とあっさり認めて
もらえました。。。あまりにあっさりで拍子抜けです。
やはりその担当者が制度をよく理解していなかったようです。
ありがとうございました!!

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