針刺し事故後の労災保険に関して。

著者 なーす さん 最終更新日:2019年01月24日 21:14 について私見を述べます。

①　このような疾病がらみについては知見がないので、その点ご容赦下さい。

②　一般的に、労働基準監督署の労災保険不支給処分に対して申します。

③　労災保険に限らず、雇用保険、健康保険、厚生年金保険など公的保険については所管官庁などが不支給処分をすることがあります。

④　本課題の「去年12月労働監督署より『労災保険法上、針刺し事故における療養の範囲は感染の蓋然性が医学的に認められる場合としているため、今次請求は不支給となる』との通知」はこの「不支給処分」の通知と察します。

⑤　課題に併記されたWebなどに拠れば、「不支給処分」は誤りであると考えます。官庁の職員も万全では有りません。
　「疾病の予防処置は不支給」との一般常識が先行していると思います。

⑥　直ちにその署へ電話などで、根拠（引用したWeb）「不支給処分」を示して、その処分の撤回を求めましょう。処分を受けた日から一定期間を過ぎると、異議申し立てが出来なくなります。
　通知書にその旨が書いてあるはずです。

⑦　もし、その署が言を左右にして応じなければ、その上位機関である都道府県労働局の労災給付担当課に連絡しましょう。

⑧　⑥と⑦の連絡は、取りあえずは電話で結構です。ただし、連絡日時・対話相手係員の氏名を記録しておきましょう。
　その電話をして、10日以上も回答が無い、または、同じような不支給の回答であれば、正式に書面で異議申し立てをしましょう。
　出来れば社会保険労務士の助言を得た方が万全ですが、いくらかの報酬を要するでしょう。会社に顧問社会保険労務士がいたら、それに告げたら無償で応じてくれる可能性があります。

⑨　医師が「私費扱いとなります」と言ったのは署の意見によるものと考えられます。

こんばんは。

まずは結果として、HIV感染の可能性がなくてよかったと思います。

労災として扱わないという結果に納得ができないのであれば、審査請求を行っていただくことしかないと思います。
審査請求しても結果はかわらないことはあります。

また、治療が労災療養給付の対象にならないのであれば、HIV治療薬の予防投与は健康保険では認められていないことから、健康保険外の治療については、その全額を治療した医療機関に支払う必要があります。


以下は、提示されている情報からの推測ですので、私見です。

・クリニックにおける針刺し事故については、業務上の災害ですから、労災に該当するでしょう。

・労災において、HIV保有者の血液に業務上接触しHIV感染になった場合には労災保険による療養給付の対象になります。

・針刺し事故におけるHIVについては、HIV陽性の血液もしくは陽性が強く疑われる血液においては、HIVの予防治療は推奨されますが、HIV感染が不明の場合やHIV陰性の場合には予防治療は基本的には不要とされているかと思います。
そのような場合においても、担当医と本人とが相談し、本人の希望があれば予防治療を行うことはしていけないわけではありません。

・今回の事例においては、事故の際の血液の感染症が不明であり、また、結果としてHIV陰性であったことから、予防投与は必要なかったという点で労災認定がされなかった可能性はありませんでしょうか（「感染の蓋然性が医学的に認められる場合」という文言からのあくまで推測です）。

現状は、治療した医療機関からみれば、治療費を支払っていない患者さんになっていますので、支払いは必要であると思います。

治療を受けた本人が支払う必要がありますが、お勤めのクリニックにおいてはそのような場合における保険には加入されていませんか。
労災でなくても、そのような保険に加入して対策しているクリニックもありますよ。



> クリニックで働く看護師です。
> 労働監督署より「労災がおりない」との通知がきました。
> 以下、一連の流れです。
>
> 1.去年９月に勤務している診療所にて、針刺し事故を起こす。当時患者さんの感染症の有無は不明。
> 2.その場ですぐ院長に報告。自分の血液検査を行う。
> 3.院長が都道府県の労働局に問い合わせたところ、「労災の適応になるため、5号用紙で申請してください」との説明を受けた。
> 4.「医療事故後のHIV感染防止のための予防服用マニュアル」を参考に、すぐ病院へ行き、「投与が必要である」という診察を受け、抗HIV薬をもらう。
> 5.労災はおりるということで、その場では支払いをせず、診察した病院に労災申請所を提出＆病院側が労働監督署に提出。
> 6.また、労災に関する詳しい説明を聞こうと思いましたが、病院内でたらい回しにされ、結局詳しいことは聞かされていません。
> 7.後日患者さん・私の血液検査を行い、どちらも陰性であることがわかる。
> ↓
> 8.そして去年12月労働監督署より「労災保険法上、針刺し事故における療養の範囲は感染の蓋然性が医学的に認められる場合としているため、今次請求は不支給となる」との通知がきました。
> また、先日診察を受けた病院からも「予防投与のため、保険でも請求できませんので私費扱いとなります」という連絡がきました。
>
> ・事前に労災がおりることを労働局に確認している点
> ・曝露後の治療であるのに「予防投与であるから労災がおりない」という点。
> ・労災保険法には「業務上の事由又は通勤による労働者の負傷、疾病、障害、死亡等に対して迅速かつ公正な保護をするため、必要な保険給付を行う」とあり、予防投与は除くなどの記載はされていない点。労災の範囲の定義が明確でない。
> ・また、以下の厚生労働省のサイトには「抗HIV薬の投与について、針刺し事故等の受傷後からの一連の処置として、今後、労災保険の保険給付として認めることとされたので、別添のとおり通知する。」と記載されている点。
> https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=00tb6414&dataType=1&pageNo=1
> http://www.pref.ishikawa.lg.jp/kansen/documents/rousai1.pdf
>
> これら件に関して全く納得がいきません。
> これはおかしくないのでしょうか。絶対に支払いが必要なのでしょうか。
>
> 看護師 労災 保険 労働災害 針刺し HIV

こんにちは。

感染と労災と健康保険はすべて別物ですので分けて考えます。
法律やマニュアル等も別々に存在し、リンクしているわけではありませんので・・・

感染事故　－　暴露者の保護及び感染拡大を防ぐ為。
労働災害　－　労災は、労働災害に対しての補償。
健康保険　－　健康保険は、保険適用内範囲において使用可。

労災は、おきた災害に対しての補償する保険です。
今回のケースでいえば「針刺し事故」は、「業務起因性」と「業務遂行性」が認められますので、労働基準監督署の最初の判断の通り労災の対象ということでしょう。
具体的には、刺傷部の治療（止血等）やその後の感染症があればその治療（化膿やＨＩＶ等）になります。
ただし、下記のリンク先にあるように「予防服用について」は、健康保険の対象外であり、被暴露者がＨＩＶ感染者もしくは強く疑われない場合は、労災の対象とならない。ということになります。

＜ＨＩＶ感染防止のための予防服用マニュアル＞東京都エイズ診療協力病院運営協議会編（東京都福祉保健局）

http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/iryo/koho/kansen.files/manual.pdf

※１１Ｐ[４費用負担～]前後に詳しく書いてあります。



低リスク時の予防服用が認められない理由はいろいろあると思いますが、不正利用が理由の一つに挙げられると思われます。

例えば、
①パートナーがＨＩＶ保持者と分かる。
②現在、自分は陰性だが、陽性反応になるのに２～３ヶ月かかるため保有の可能性有。
③故意に「針刺し事故」を起こし、抗ＨＩＶ薬を処方してもらう。

もし、労災が認められれば、予防服用だけでなく発症しても労災扱いで・・・

まず原則として予防のための保険給付はされません。予防には給付しないと書かれていないからされると解釈するのは無謀です。看護師さんなら知っていると思いますが、健康診断や人間ドックには保険給付されません。一部補助がされる場合がありますが、あれは保険給付とは言いません。このことは職場の保険請求担当者に聞けば教えてくれるでしょう。

また厚労省の通達では、HIV感染者への針刺し事故に対してであって、非感染者に対してであってもという通達ではありません。

今回はそれさえも判明していないケースです。どういう対応になるのかはわかりませんが、納得できないということであれば、院長を通じて労働基準監督署の回答を求めてはどうでしょう。おそらく労災保険医との医学的なやり取りを経ての最終回答となるでしょうから。

村の平民様。
この度はご回答誠にありがとうございます。

5番について：課題に併記されたWeb等の文書についてですが、患者側がHIV患者であるなどHIVへの感染が確かである場合にのみ有効ということです。
しかしながら今回の場合、受診した病院の血液内科の医師より「患者の感染症の有無が不明の場合でも、HIVになるかならないかの二択である。予防投与をしたほうがいい」という診断があったうえでの処方となります。

6番について：今朝、不支給通知を出した労働監督署に問い合わせを致しました。
不支給となった理由に関しては以下の通りです。
・私が受診した病院から労働監督署に「本人（私自身）の希望があり処方した」という旨の文書が送られてきた。＝医師の判断ではないという意味？
・「通常、患者の感染症の有無が不明な場合は予防投与はしない」と県のマニュアルに書いてある。
とのことです。
しかし前述したように、今回の場合は「医師が必要だと認めた」ため、処方されていますので、私の希望ではありません・・・。

7番について：今朝、労働監督署に連絡をする前に、都道府県労働局に相談をしましたが、「労働監督署に聞いてください」としか言われませんでした。

受診した病院が事実と異なる文書を送ったことも不支給になった理由と考えられますので、不服申し立てをする方向で話を進めていこうかと思います。

ぴぃちん様

ご回答いただき誠にありがとうございます。

本日労働監督署に問い合わせをして不支給の理由を聞きました。
事実と異なる点があったため、不服申し立てをするつもりであります。

・針刺し事故におけるHIVについては、HIV陽性の血液もしくは陽性が強く疑われる血液においては、HIVの予防治療は推奨されますが、HIV感染が不明の場合やHIV陰性の場合には予防治療は基本的には不要とされているかと思います。
→都道府県のマニュアルにもこのことは記載されており確認済みです。

受診当日も「基本的に不明な場合は投与不要～・・」と書いてあるマニュアルを持参して、投与はしなくても大丈夫なのかという相談をしにいきました。

今回の場合、受診した病院の医師より「患者のHIV感染の有無が不明な場合でも、HIVになるかならないかの二択。予防投与をすべき」という判断があり、そのうえで処方がなされました。たしかにマニュアルには反していますが、血液内科の医が判断したことなので、そのほうがよいのかと解釈し、「では内服します」と従いました。

しかし、受診した病院→労働基準監督署へは「本人の希望があったため処方」という文書が送らていたそうで、医師の判断で処方がなされた事実が記載されていないようです。（今朝監督署の方に電話で聞きました）

医師の判断で処方した場合も労災の適用ではないのでしょうか。
内服する必要がなければ私も薬を飲むことはありませんでした。

－くろ－様
ご回答いただき誠にありがとうございます。


たしかに、「予防服用について」は、健康保険の対象外であり、被暴露者がＨＩＶ感染者もしくは強く疑われない場合は、労災の対象とならない。
との記載があります。

しかし当日は病院でも労災の適応であることを説明されています。
ほかの方へも同じ返信をさせていただいているのですが、
・県のマニュアルでは「患者の感染症の有無が不明な場合は、基本的に予防投与は行わない」とある
・しかし、総合病院の血液内科の医師に「不明な場合は飲まなくてもよいのでしょうか」と尋ねたところ、「不明であろうと、感染確率が0.3%であろうと、感染するかしないかの二択。飲んだほうが良い」という意見でした。
たしかにマニュアルとは異なりますが、今回の場合ですと医師が「感染の恐れがある」と判断した上での処方でした。

「飲まなくてよい」と言われていれば処方の希望もしませんでした。

しかし、受診した総合病院から労働基準監督署へは「本人の希望で処方した」とだけ文書が送られていたようで、事実と異なるとらえ方をされています。

医師の判断で処方された場合でも労災の適応ではないのでしょうか。

村の長老様

この度はご回答いただき誠にありがとうございます。
ほかの方への返信と重なるところがあります）

原則として予防投与は労災適応でない点に関しては理解いたしました。

厚労省の通達では、「HIV感染者」に対してだけというより、「感染の危険に対し有効であると認められる場合」に適応されると捉えました。

県のマニュアルにも「感染症の有無が不明の場合は、基本的に予防投与は行わない」と記載されているのも事実です。

しかし、今回受診した総合病院の血液内科の医師は
「不明な場合でも飲んだほうがいい」という判断でした。

私も医師が飲む必要がない、と言うのであれば内服もしておりませんでした。
マニュアルとは対応が異なりますが、私も感染症の薬剤に関して詳しいわけではありませんでしたし、まして専門医の意見ですので従うほかありませんでした。

このように、医師が感染の危険性があると判断し、処方した場合でも適応ではないのでしょうか。その点が一番納得がいかない状況です。

先に回答しましたが、新たな情報が記載されましたので、これが事実であるなら私はなーすさんを応援します。ただし労働基準監督署に対しての不服申し立てではなく、診療を受けた医療機関に対しての損賠請求です。

問題部分は下記のところです。
> しかし、受診した病院→労働基準監督署へは「本人の希望があったため処方」という文書が送らていたそうで、医師の判断で処方がなされた事実が記載されていないようです。（今朝監督署の方に電話で聞きました）

希望があったとしても、医師法により医師は自分の判断により検査指示や処方を行います。日本では医師しかすべての医療行為の指示はできないことになっています。このことは看護師さんなら知らぬはずはないですよね。自分の判断ではなく患者の希望だけで処方したというのなら、明らかな医師法違反、療養担当規則違反です。その診療医師が、自分の判断ではないため労災保険は適用されないと言ったのであれば、その医師または医療機関に損賠請求を起こしましょう。これが事実ならば、その医師は保険医または医師の一定期間の業務停止は免れないでしょう。

村の長老様

貴重なお時間を割いていただきありがとうございます。
最初に投稿した文章に追記させていただきましたので、お時間があればそちらも読んでいただければと思います。

・総合病院の説明不足ではないか？労災適応と言われ診察をしていた点。
・予防投与の必要があるという「医師の判断」があった点。
・「患者の希望があった」と事実と異なる文書を労働基準監督署に送っている点。

これらのことを踏まえて、やはり不支給はおかしいのではないかと考えまず。

後ほど詳しく調べてみますが、損賠賠償とやらを人生で一度もしたことがありません・・・
弁護士を雇うだけの余裕もありませんし、裁判になっても病院の顧問弁護士に論破されそうな気がします。

病院側が「医師の判断ではない。あなたが欲しいといったから」などと反論したり、
電子カルテにも「患者の希望あり」などこちらが不利になる内容が書かれている可能性もなくはないです・・・
もちろん「予防投与が必要なくても、とにかく薬をください！」などと言ったことはありませんし、医師の判断に従っただけですが・・・。

今回なーすさんは、自己のこととはいえ同時に看護師でもあり、患者側だけでなく医療提供側としての考え方や事情もよく理解されていると思います。加えて看護師さんですから、感情だけではなく冷静な状況判断・行動も日頃の業務遂行からされていると思います。

その上での今回の意見と考え方ですから、説明不足も含めて受診された医療機関には相当な失態があったのだろうと想像します。弁護士に相談の上、訴訟を惹起するべきと考えます。ただ自身の働かれているクリニックにも相当な瑕疵があると考えます。労災保険が不支給であっても業務上発生した事故ですから職場が負担すべき費用です。この件に関しては職場の管理者（院長）は何もいってないのでしょうか。労災不支給がけしからんだけでは済みません。顧問弁護士が何ですか。自分も弁護士に依頼して対抗しましょう。それほど自分の意見に自信をもっているのならやり通すべきです。

追記
書き込んだ後で補足を読みました。点滴の翼状針での針刺し事故とのこと。従来は手の甲などにしかライン確保できない場合に使用されていましたが、最近は乳幼児などにしか使用しなくなりましたよね。また不思議なことは、感染症の有無は不明なのになぜ最初にHIVを疑ったのか。通常は肝炎ウィルスを最初に疑うべきです。まずは至急検査を行うとともに、γーグロブリンを結果の判明とともに陽性ならば投与するはずです。このあたりがルーティンに従っていなかったと判断されたのかもしれませんね。

おはようございます。

推測になりますし、実際のニュアンスもあるかと思いますが。

「すべき」という説明をそれ以外に方法がないと判断するかどうかもあるでしょうね。
医師が、「すべき」「した方がよい」と説明した場合においても、治療の選択肢は患者さんが選ぶことになりますからね。

> 内服する必要がなければ私も薬を飲むことはありませんでした。

感染不明の血液であれば、医師はそれこそ内服はしないほうがよいとか、しなくてもよいという説明はされないと思います。

医師が勝手に治療したわけではないとはいえるかと思います。

その点を争うのであれば、双方の意見を確認しないと判断できないと思います。

労災については、納得ができないのであれば、審査請求を行っていただくことしかないと思います。

そもそもの原因となったお勤め先のクリニックは何もしてくれないのでしょうか。。



> 今回の場合、受診した病院の医師より「患者のHIV感染の有無が不明な場合でも、HIVになるかならないかの二択。予防投与をすべき」という判断があり、そのうえで処方がなされました。たしかにマニュアルには反していますが、血液内科の医が判断したことなので、そのほうがよいのかと解釈し、「では内服します」と従いました。
>
> しかし、受診した病院→労働基準監督署へは「本人の希望があったため処方」という文書が送らていたそうで、医師の判断で処方がなされた事実が記載されていないようです。（今朝監督署の方に電話で聞きました）
>
> 医師の判断で処方した場合も労災の適用ではないのでしょうか。

ついかで。
他の方へのご質問になりますが、

> ・総合病院の説明不足ではないか？労災適応と言われ診察をしていた点。

労災については、労基署が決定します。　医療機関ではありません。
医療機関は、労災であると受診者さんが書類を持ってきたときには、労災扱いとして療養をおこないます。

なので、労災を申請されたのは受診した医療機関ではなく、なーすさん本人であり、労災としての書類が提出されて受診されたのであれば、労災として診療を行うことは通常の対応です。

結果として労災認定されないときには、労災以外で治療を行ったものとして処理を行うことになります。
今回の場合、療養の内容がHIVの予防投与ということですから、健康保険の適応にはなりません。

> ただし労働基準監督署に対しての不服申し立てではなく、診療を受けた医療機関に対しての損賠請求です。


おはようございます。

村の長老さんに教えていただきたいのですが、今回の件、現状の結果として、治療を受けたが支払いをしていない状況になるかと思うのですが、どのような損害を受けたための賠償請求になるのでしょうか。

逆に支払いをしないのですから、受診した医療機関から治療費の請求がくるほうが自然に思えるのですが…。

争うにしても、未払いの医療費を支払わなくてもよい、という根拠には乏しいように思うのですが、いかがでしょうか。

ぴぃちんさんのご意見はごもっともです。

まず最初から不明な点はいくつもあったのですが、なーすさんが看護師さんであるという点、自己のこととはいえ医療現場に携わる方ですから、針刺し事故のリスクは十分ご存知であり、かつ十分な注意を日頃からされていると思いました。

医療技術者相手であれば、提供側も発言を慎重にするだろうしいい加減なことは言わないだろうと考えたわけです。その上で相当立腹されているわけですから、一旦全面的になーすさんの発言や診療担当医の発言全てを「事実であり正」として考えればどうだろうと思ったわけです。

診療担当医は、下記の経緯において
> 原則として予防投与は労災適応でない点に関しては理解いたしました。
>
> 厚労省の通達では、「HIV感染者」に対してだけというより、「感染の危険に対し有効であると認められる場合」に適応されると捉えました。
>
> 県のマニュアルにも「感染症の有無が不明の場合は、基本的に予防投与は行わない」と記載されているのも事実です。
>
> しかし、今回受診した総合病院の血液内科の医師は
> 「不明な場合でも飲んだほうがいい」という判断でした。

と発言したとのことです。感染症有無の確認をするでもなく、このような発言をしたのであれば、医師としての診療行為としては不誠実であったと言わざるを得ません。

> 私も医師が飲む必要がない、と言うのであれば内服もしておりませんでした。
> マニュアルとは対応が異なりますが、私も感染症の薬剤に関して詳しいわけではありませんでしたし、まして専門医の意見ですので従うほかありませんでした。

様々な文献を読んでみても、陽性確認するまでであってもわからないなら服薬したほうがいいというものは見つかりません。
この点でも専門医とありますがどうなのでしょう。なーすさんが立腹されるのも無理からぬ話しです。インフルエンザの感染検査をしなくても疑いがある場合は先に服薬すべきというのと同じで、一般の医師なら絶対しないことです。ましてや専門医なのに、です。

ところで感染症検査の結果、どうだったのでしょう。これも心配です。本来は自院の院長が最も立腹すべき相手と思いますが、これもなにかの事情があって診療医を第一とされたのかも知れません。

最後になーすさんの陰性結果と冷静な判断での対応を希望するものです。

こんにちは。
色々考えが交差しているようなので、まとめてみます。

【健康保険】
医師の処方や患者の同意の有無にかかわらず、適用外（未承認）の場合は健康保険適用にならない。

＜国立研究開発法人 国立国際医療研究センターエイズ治療・研究開発センター＞
http://www.acc.ncgm.go.jp/general/pep_jpn.html

【労働災害】
医師の処方や患者の同意の有無にかかわらず、ＨＩＶ陽性血液または陽性が強く疑われる血液（ニューモシスチス(カリニ)肺炎・クリプトコックス髄膜炎等の症状がありHIV陽性であることが推定できる血液）以外の事故では労災の対象外。

よって、今回の件については不服申し立てをしても「健保・労災」は認められないと考えます。

つまり、今回の問題点は「かかった費用」を誰が支払うのか？ということになります。
結論としては、「総合病院の血液内科の医師」「総合病院」「院長：私が働く診療所の院長」「なーすさん」のいずれかになるかと思います。

個人的には「院長」と「総合病院」の関係もあるでしょうから、まずは「院長」に相談（総合病院を訴えること等）して、院長に負担してもらうか、「総合病院」を訴えるかになるかと思われます。
訴訟をお考えの場合は、個人では難しいと考えますので、専門家（弁護士等）を立てた方が良いと考えます。個人的には、院長に負担（折半等）してもらうのが一番可能性が高そうな気はしますが・・・

________________________________________
＜なーすさんの同意について＞
例えば、インフルエンザの予防接種を医師は勝手にすることはできません。医師に質問するとおそらく多くの場合は「予防接種はするべき」という回答になると思われます。そして、患者さんは「お願いします。」と同意して（同意書を作成して）接種します。
今回、「同意書が無い」ということですので、医師側に瑕疵がありますが、それをもって同意がなかったとは言えません。
よって、「同意なしによる支払い拒否」は難しいと考えます。
________________________________________
現状では、請求が「病院→な－すさん」ですので、治療費未払いの場合は訴えられる可能性もあります。それに対して、正当な反論ができれば払わなくても済みますが、それには「同意なしに治療された」ということを証明する必要が出てくると思います。

論点となるのは、

＞医師「患者の感染症情報がわからない場合は抗HIV薬を飲むべき」
＞「不明でも、感染確率が低くても、感染するかしないかの二択」という説明がなされた。
＞「必要があるなら内服します」と伝え、処方された。このときは労災適応であるという説明を受けていた。

とお考えですが、逆の意味も含まれているので反論の根拠にする場合は注意が必要です。

通常は、患者に同意を取らずに必要な薬剤等を処方します。今回は、「～飲むべき」として、なーすさんに判断をゆだねています。その上で、「必要があるなら内服します」と回答しています。
ご存じと思いますが、医療では100％という物はありません。今回も、感染の可能性はない（必要が無い）ということは断言できません。よって、「必要があるなら～」と条件を付けたとしても、単なる枕詞として付けている形になります。よって、予防接種の時と同様に、同意したと解釈される可能性が高いと考えます。

また、「このときは労災適応であるという説明を受けていた。」についてですが、労災で無ければ同意（服薬）しなかったというのであれば、裏を返せば「労災（無料）だったから同意した」ということになります。

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ちなみに、インフルエンザの予防服薬は条件さえ合えば認められており、条件に合わなくても患者の同意（「医薬品副作用被害救済制度」の対象外等の不利益等を分かった上で）があれば処方することは可能です。また、今回のケースやアフターピルのケースなどでも同じで処方することは可能となります。いずれも、公的医療保険は使えず自費診療ですが・・・
また自治体によっては、高齢者施設や医療施設に対して、予防服薬を強く推奨しているところもあります。先日も特老施設で、職員のみが予防服薬を行い入所者の何名かが亡くなり問題視されたニュースがありました。

＜日経Gooday＞抗インフルエンザ薬の予防投与　誰でも受けられる？
https://style.nikkei.com/article/DGXMZO25972080S8A120C1000000?channel=DF140920160927&page=2