Re: 保険証使用に関して

> 今回のケースの場合、相手による過失１０割の事故ですので自由診療で、1点30円の可能性もあるということですよね？

ないですよ。
だって、保険証使ったのでしょう？
保険証を使った時点で保険診療です。
自由診療とは、保険証を使わずに保険適用外で治療を受けることですよ。
第三者行為であろうがなかろうが、
保険証で治療を受ければ保険診療だし、保険証を使わなければ自由診療です。
もし保険証を使わずに自由診療したとしたら、病院によっては1点30円の可能性もあった、とは言えますが、
その病院が自由診療を何点で計算しているのかはわかりませんし、
それはもしそうしていたら、の話であって、
アユミさんの場合は健康保険を使っているので明らかに1点10円です。
1点30円の可能性はゼロです。

> 労災適応も可能なので、1点12円での請求も可能、
> けれど、健康保険使用しているため、１点10円と安くついているはず
> ということですよね。

それも違います。
繰り返しになりますが、労災と健康保険はそもそも適用範囲が違います。
ですから、両方使える状態というのは存在しないんです。
労災の手続きをしたか否かではなく、労災に当たるのか否かで判断されるものです。
労災だったら労災保険しか使えないし、労災じゃないのであれば健康保険しか使えません。
そもそもアユミさんの場合は労災にあたるんですか？
通勤中の傷病がすべて労災に当たるわけではありませんよ？
労働基準監督署に問い合わせされたりしたのでしょうか？
まずは労災に当たるのかどうかを確認することが大前提だと思いますよ。

労災に当たるのであれば、健康保険を適用していること自体が間違いなので、
健康保険が負担した金額を全額返還したうえで、労災のほうから給付を受ける必要があります。
この場合、1点12円で計算しなおしされると思います。
（といっても、それを負担するのは加害者ですが）

> その場合は社会保険事務所に届出を出せばいいのですね
> それはみなさんの話からわかりました。
> これは相手がだすものですよね？

違いますよ。
労災にせよ、健康保険にせよ、被保険者に対して給付されるものですから、
給付の対象はアユミさん自身です。
ですから、当然ながら、手続きもアユミさんがするものですよ。

>もう一つご存知でしたら教えていただきたいのですが、
>休業損害は車でぶつかったりしていなくても、請求は可能なのでしょうか？休業損害で調べると、車の事故ばかり
>出てきますので、他の事故のケースにはもらえないのか、少し不安になりました。

私が、業務上交通事故をよく取り扱っている関係から、交通事故を例にあげさせて頂きましたが、他の場合であっても考え方に違いはありません。休業損害が発生するケースとして、けがの為にそもそも勤務が困難な場合や、通院に時間を要するために勤務時間が減少する場合、あるいは通常通り勤務はしているが、怪我の為に十分な業務がこなせず、ボーナスが減額されてしまった場合などが考えられます。
また、有給休暇を使用された場合には、表面的には給与等の減額はありませんが、平均賃金をもとに休業損害の請求が可能です。

一度保険使用してしまうと、訂正できないのでしょうか？
保険証を忘れて10割の場合は
あとで訂正できますよね・・・。

自費で診察してあとで労災となった場合も訂正できますよね・・・。

最初から労災かどうかわからない場合などそういう処理がされているのかもしれませんが、

その場合は最初から労災になるかもしれないと窓口で伝えた場合のみでしょうか？


先に記述しましたが労災でも自賠責の場合は自賠責優先との規定があります
ということは、
＞労災に当たるのか否かで判断されるものです
というのは、違うのではないでしょうか？
まず第一に労災ではないと解釈しました。


第三者の行為による傷病届の一部は相手に書いてもらうものなのでそのまま相手に渡すという記載がありました。
届出は自分で書くようです。

ありがとうございます。
これで安心して交渉できます

> 一度保険使用してしまうと、訂正できないのでしょうか？
> 保険証を忘れて10割の場合は
> あとで訂正できますよね・・・。

確かに、保険証がなく自由診療で治療を受けた場合など、あとから健康保険から給付を受けることはできますよ。
ただ、それはたとえば1点30円計算されたものが、1点10円で計算をしなおしされるというわけではないんです。
もし自由診療で割増されてた場合でも、割増された額の7割を負担してくれるわけではなく、
保険適用したときの額の7割しか給付されません。
つまり、実際には1点30円計算されてたとしても、1点10円計算の7割分＝7円分の給付となり、23円分は自己負担のままです。
良心的な病院であれば、健康保険の請求時期までに保険証を提示すると、1点10円で再計算して健康保険に請求してくれたりするところもありますが、
それはあくまでも健康保険への請求前だから病院側の好意で訂正してくれているにすぎません。

> 自費で診察してあとで労災となった場合も訂正できますよね・・・。
> 最初から労災かどうかわからない場合などそういう処理がされているのかもしれませんが、
> その場合は最初から労災になるかもしれないと窓口で伝えた場合のみでしょうか？

労災の場合は最初から自費診療ですよ。
健康保険は使えませんから。
通常、労災指定病院で労災の旨を伝え、1点12円計算で10割を自己負担、
後日全額を労災から給付という形になります。
ですので、その時点で自由診療扱いではありません。
もし自由診療扱いで後日労災として申請した場合、どのように処理されるのかは労働基準監督署へお問い合わせください。

> 先に記述しましたが労災でも自賠責の場合は自賠責優先との規定があります
> ということは、
> ＞労災に当たるのか否かで判断されるものです
> というのは、違うのではないでしょうか？
> まず第一に労災ではないと解釈しました。

私が言ってるのは労災保険と健康保険の適用範囲の話ですよ？
労災保険と健康保険は適用範囲が異なり、
労災に当たる場合は労災保険の適用範囲、そうでない場合は健康保険の適用範囲と言っているだけです。
自賠責より労災が優先となるというようなことは一言も言っておりません。
もう一度読み直してみてください。
労災に当たるものはあくまでも労災保険の適用範囲で、加害者からの補償（自賠責等）が受けられる場合でもそれは変わりません。
しかしながら、第三者行為である場合は当然に加害者が補償すべきものという考えから、
加害者からの補償（自賠責等）が受けられる場合はそちらを優先するのが妥当とされているにすぎません。

> 第三者の行為による傷病届の一部は相手に書いてもらうものなのでそのまま相手に渡すという記載がありました。
> 届出は自分で書くようです。

「相手が出すものですよね？」とのご質問だったので、
手続きはアユミさんがされるものですよ、とお答えしただけですが・・・。
必要事項は当然指定された人が書くのは当たり前です。

話のやり取りでどこまでを含めて話すか、
その時々によって違いますので、
解釈が難しいですね。

> 第三者の行為による傷病届の一部は相手に書いてもらうものなのでそのまま相手に渡す
けれど、実際出すのは私なのですね。
わかりました。そこのサイトでは全て相手に渡す、みたいに書かれていたので・・・。

いろいろ、ありがとうございました。
参考にさせていただきます。

> けれど、実際出すのは私なのですね。

そういうことになります。
被保険者が第三者行為の届出をしなくてはならないということの法的根拠は、
労災のほうは労働者災害補償保険法施行規則第22条、
健康保険のほうは健康保険法施行規則第65条になります。
それぞれ以下のとおり、“保険給付を受けるべき者は”、“被保険者は”とはっきり書かれていますから、
いずれの場合でも、届出の義務があるのは、
保険給付を受けるアユミさんということになります。

【参考】
労働者災害補償保険法施行規則　第22条（第三者の行為による災害についての届出）
　保険給付の原因である事故が第三者の行為によつて生じたときは、保険給付を受けるべき者は、その事実、第三者の氏名及び住所（第三者の氏名及び住所がわからないときは、その旨）並びに被害の状況を、遅滞なく、所轄労働基準監督署長に届け出なければならない。

健康保険法施行規則　第65条　（第三者の行為による被害の届出）
　療養の給付に係る事由又は入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給に係る事由が第三者の行為によって生じたものであるときは、被保険者は、遅滞なく、次に掲げる事項を記載した届書を社会保険事務所長等又は健康保険組合に提出しなければならない。
一 　届出に係る事実
二 　第三者の氏名及び住所又は居所（氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨）
三 　被害の状況