傷病手当金請求書「医師意見書」欄について

お話の経緯では、傷病手当金請求の関する不正行為と考えられますから、
保険者は、
→　偽りその他不正の行為により
→　保険給付を受け、
→　又は受けようとした者に対して、
→　６月以内の期間を定め、
→　その者に支給すべき傷病手当金又は出産手当金の
→　全部又は一部を
→　支給しない旨の決定をすることができる。
とされております。

ただし、
→　偽りその他不正の行為があった日から
→　１年を経過したときは、
→　この限りでない。
とされております。

ましてや、医者がその行為に関与したとなればなを問題でしょう。
北海道で、眼科医師の不正がありましたが、ご存知かどうか言ってみてはいかがですか。

最近、医師の不正等が新聞テレビ報道もされています。

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> 社会保険事務初心者のあまみと申します。よろしくお願いします。
> 弊社社員で１０月から病欠している（現在も入院中）ものがおり、傷病手当金の支給申請を行う予定です。
> 医師の診断書によれば、今年いっぱいは治療が必要とのことです。
> そこで、社員の上司から「ご家族から、医師意見書欄に記入してもらうのに２週間程度待たされる上に、書いてもらうたびにお金がかかる。だが生活のため手当金は１ヶ月ごとに請求したいので、労務不能と認めた期間を１２月いっぱいとしてもらい、請求書の療養のため休んだ期間を１ヶ月ごとに記入して提出したい（＝医師意見書欄を使いまわしたい）と言われているので何とかしてほしい」と言われました。
> こちらが「それはできません、意見書に証明をもらった日付
> 以前は証明になりますが、それ以降は証明にならないですから、うちの健保組合が受け付けませんよ」と反論したのですが、「日付や事務処理なんかどうにでもなるだろ。そもそも傷病手当金がどういう目的で支給されるのかよく考えてみろ」といわれる始末で、まったく納得していただけません。
> 何とか上司に納得させるような根拠や理由がないでしょうか？どうぞよろしくお願いします。

こんにちは。
傷病手当金の「医師証明欄」については「傷病手当金を請求する期間の労務不能」を証明するものですので、請求期間を超えた未来の分まで医師の証明をもらっても無効・・・という考え方なのですが、そのように説明してもだめなのですか？

私の勤め先（協会けんぽですが）でも、上司が同じようなことを言うものですから、仕方なく、医師の証明欄に「別紙診断書のとおり」と書いてもらい、医師の診断書（○月○日～○月○日の○ヶ月間労務不能という内容で、未来の日付を含んでいるものです）のコピーを添えて申請したことがあります。
「今回傷病手当金の申請をされた期間についての労務不能を証明していただく必要がありますので、診断書の添付は原本・コピー問わず無効です。
請求の都度、医師証明欄に証明を受けるようにしてください。」
ということで返戻されました。
上司は、休職者によかれと思ってのことでしょうが、再申請ということで支給までに余分に日数がかかってしまった上、医師の証明も再度取り直しで余分なお金を払わせることになり、逆に休職者に迷惑を掛けてしまったことになります。
現実に自分の言う方法ではお役所が受け付けないことを知ったため、それからは無茶を言わなくなりました。
どうしても上司の方が納得されないなら、私のように「保険者が受け付けてくれないこと」を実際に経験して、納得していただくより他にないと思います。

お力になれずすみません。
ご参考になる点がありましたら幸いです。

まゆり様

あまみです。返信ありがとうございます。お話、大変参考になりました。
また、「同じようなことを言う人もいるんだなぁ」と驚きました。
支給・不支給は健保の判断することですから、不支給になれば、お金や時間がかかっても健保に従うしかないですよね。
結局来週、健保組合と上司とが直接話し合うことになりました。
確かにおっしゃるとおり、上司も良かれと思っての行動なので、悪気はないのですが・・・間に挟まれると大変です。

akijin様

あまみです。返信ありがとうございます。
来週、上司と健保組合が直接話し合いをすることになりました。健保組合が「支給しない」と言えばそれまでです。
今後同様な要求があったら、「それは不正請求にあたりますから健保で受け付けられません。担当のお医者様にも迷惑がかかりますよ。」と言うことにしようと思います。
口ではとってもかなわない上司なので、大変困っておりましたが、心強い返信をありがとうございました。

参考までにですが、当方大手家電メーカに勤めています。グループ会社として健康保険組合があります。

最初に傷病手当金について請求方法を人事から説明されたときは、
・１回目は必要事項をすべて書く。医師意見書欄も医師に書いてもらう
・２回目以降は医師意見書欄は未記入で構わない。診断書にて就労不可期間、病名などをおぎなえるから、とのことでした。

実際にもそれで支給されました。健康保険組合次第なのかもしれません。
ですので、毎回「向後、３ヶ月の休養を要する」と診断書を書いてもらい、それで３か月分（３回分）の傷病手当金請求書を出していました。それが良いのかどうかわかりませんが、結果的には、診断書代も浮くし、医師意見書欄への記入の文書代も浮くし、毎回不就労月の翌月の１日には傷病手当金申請書を提出できるというメリットはありました。ちなみに病名はうつ状態、不眠症です。

ただし、健康組合のほうでは、診断書の作成日と診断書中に書かれている「休養を要する期間（向後○ヶ月）」の期間は厳密にチェックされているようで、たまに数日だけ抜け日があることがありました。その場合は、当然ですが、そのわずかな抜けた期間分だけの診断書を発行してもらい提出していました。

まあ、そういう例もあると言うことです。
実際に健保組合と上司が話し合うとの事ですのでそこで対応が決まるでしょうね。ただ、社会保険事務員であるあまみさんも同席しておいたほうが、今後、同様の案件のときに健保組合の見解を知る上でプラスになると思います。

akijin　様　まゆり様　北キング様

皆様お忙しい中、貴重なご意見をありがとうございました。
上司と健保組合との話し合いの結果について報告させていただきます。

健保組合側としては、あくまでも請求期間ごとに医師の意見書を書いてもらうというところは守っていただかないといけない。
しかし、問題点として（１）「意見書を書いてもらうたびにお金がかかる」（２）「意見書を書いてもらうのに２週間もかかる」の２点がある。
（１）については、意見書を書いてもらうためには保険点数100点＝1000円の3割負担なので、ご理解いただきたい。
（２）については、医療機関について具体的に教えていただければ、私（健保組合トップ）から、しかるべき機関に連絡し、改善していただくよう申し入れる。

という説明を、健保側からしていただき、上司に了承してもらいました。

上司のほうも土・日をはさんで少し冷静になったのか、それともトップから説明してもらったことでプライドが保たれたのか、強硬には反論せず、しぶしぶ（？）了承したようです。

これからどうなるか分かりませんが、ひとまずは解決しましたのでご報告します。皆様大変ありがとうございました。