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労務管理

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高額療養費について

著者 エイタ さん

最終更新日:2009年11月11日 20:17

よろしくおねがいします。

会社に、病気の再発により、毎月何日か通院や入院をしている社員がいます。
月によって、費用も様々で、高額療養費を申請して欲しい、と言われたのですが、よくわからないので
教えて下さい。
協会けんぽ、所得は一般です)

①通院と入院で別という事なので、
例えば通院の合計30,000円、
入院の合計60,000円の場合は、申請は出来ないという考え方でいいのでしょうか?

②それぞれに21,000円以上のものを合算すること、
と説明にありますが、
例えば1回の治療費が20,000の場合、5回通院して合計10万円になっていても、
高額療養費の対象にはならない、という事でしょうか?

③添付書類に、領収証等の記述がないのですが、
領収証は必要ないのでしょうか?

④今月から限度額適用認定証を申請しようと思うのですが、
この社員のように、長期の入院でなく、短期の入院を繰り返して、入院費が高額になるかわからない場合は、
高額療養費を申請した方がよいのでしょうか?

どうか教えて下さい。

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Re: 高額療養費について

著者フルーツポンチさん

2009年11月12日 11:39

限度額適用認定証を申請しようと思うのですが、

早めに申請されたほうがいいと思います。
こういった一連の申請は、会社ではなく本人又は家族が社会保険事務所(協会健保)に出向いてするんだと思いますが代行されるのでしょうか?
ちなみに私自身が入院したときは家族が社会保険事務所出向いて手続きをしましたし、総務課に5年勤めていますが職員の高額療養費の手続きをしたことも依頼されたこともありませんよ。

Re: 高額療養費について

著者エイタさん

2009年11月13日 06:48

フルーツポンチさん、ありがとうございます。

本人に依頼されて代行するので質問しました。
特に②の21,000の考え方がよく分からないので、
どなたか教えていただけないでしょうか?

Re: 高額療養費について

著者Mariaさん

2009年11月13日 14:37

> ①通院と入院で別という事なので、
> 例えば通院の合計30,000円、
> 入院の合計60,000円の場合は、申請は出来ないという考え方でいいのでしょうか?

高額療養費の支給対象になるかどうかを判断する際、
同一世帯で1か月に合算対象基準額(21,000円)以上の自己負担額が2件以上ある場合は、
それらを合算して判断されます。
①の例の場合、それぞれが21,000円を超えていますから、合算の対象となり、
合計が自己負担限度額を超えていれば、高額療養費の支給対象となります。
なお、高額療養費の対象となるのは、保険適用分のみですから、
実際に医療機関に支払った額とは異なる場合があります。
(たとえば、保険適用外の検査や治療を含む場合など)
医療機関に支払った額に保険適用外の分が含まれている場合は、
それを除いた額で計算されることになります。

> ②それぞれに21,000円以上のものを合算すること、
> と説明にありますが、
> 例えば1回の治療費が20,000の場合、5回通院して合計10万円になっていても、
> 高額療養費の対象にはならない、という事でしょうか?

①の合算は、同一月内に21,000円以上のものが2件以上ある場合に適用されます。
したがって、21,000円以上のものが2件以上あっても同月内でない場合は合算されませんし、
同月内であっても、21000円未満であれば合算されません。
また、21,000円以上のものと21,000円未満のものが混在するような場合、
21,000円以上のもののみを合算します。

> ③添付書類に、領収証等の記述がないのですが、
> 領収証は必要ないのでしょうか?

保険適用で医療機関を受診すると、レセプト(診療報酬明細書)が保険者に届きます。
保険者は、これにより、保険適用の医療費がどのくらいかかり、
被保険者がそのうちいくらを負担したのかを確認できますから、
基本的には領収書等は必要ありません。
領収書を添付する必要があるのは、
保険証を提示しないで医療機関を受診し、
療養の給付の申請と同時に高額療養費の申請をするような場合くらいかと思います。
療養の給付の申請のほうに領収書が必要)

> ④今月から限度額適用認定証を申請しようと思うのですが、
> この社員のように、長期の入院でなく、短期の入院を繰り返して、入院費が高額になるかわからない場合は、
> 高額療養費を申請した方がよいのでしょうか?

限度額適用認定証の対象となるのは入院費のみです。
限度額適用認定証を提示している場合であっても、
通院の分は通常通りの医療費が請求されますので、
入院と同月に21,000円以上の通院が発生した場合、
その月の分は別途高額療養費の申請して差額分を受給することになります。
入院費のみでも自己負担限度額を超えるようであれば、
限度額適用認定証の申請をしておいたほうがご本人の負担は減るかと思いますが、
通院費と合算しないと限度額を超えないような場合(①の例のようなケース)は、
限度額適用証を提示する意味がありません。
ですから、入院費のみで自己負担限度額を超えるかどうかで判断されるとよろしいかと思います。
なお、限度額適用認定証は、原則的には入院予定の月末分までの有効期限で発行されます。
入院を繰り返す予定がある場合は、有効期限の長いものを発行してもらえる場合があるので、
保険者に相談してみてください。
実際、私の父は有効期限の長い限度額適用認定証(半年?)で月一入院を繰り返しています。
協会けんぽではありませんが)

あと、高額療養費の対象にはならない場合であっても、
所得税医療費控除のほうは受けられる場合がありますので、
そちらのほうも確認されるとよろしいかと思います。

Re: 高額療養費について

著者エイタさん

2009年11月13日 20:18

Mariaさん、とてもわかりやすい説明をして頂き、
ありがとうござます。
説明して頂いた事を参考しにして、
早めに申請する事ができ、本当に助かりました。

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