傷病手当金の請求について教えてください

有休で処理されていても、間に法定休日を挟んでいても、
その日が労務不能であったと医師が認めれば、待機期間は完成します。

ただ、はじめさんのケースでは、待機期間が完成しているというだけでは、退職後の分の傷病手当金が受け取れるとは限りません。
任意継続被保険者に対する傷病手当金は、4/1からの法改正により廃止されているんです。
以前の法律であれば、待機期間を満たしさえすれば、任意継続被保険者でも受給できたのですが・・・。
経過措置がありましたので、3/31時点で傷病手当金を受給している方（または受給できる方）は任意継続被保険者であっても継続して傷病手当金を受給できるのですが、
はじめさんは3/31付けでの退職ということですから、任意継続被保険者になったのは4/1付けですよね？
この場合、経過措置には該当しません。

となると、はじめさんが傷病手当金を受給できる可能性があるとすれば、資格喪失後継続給付のほうとなるわけですが、
こちらは資格喪失日前日、つまり退職日の時点で傷病手当金の受給資格があり、かつ被保険者期間が継続して1年以上あることが前提となります。
傷病手当金は労務不能であることが受給要件の1つとなっていますので、
もし3/31に労務に服している場合は、この日に対する傷病手当金の受給資格がありません。
したがって、資格喪失後継続給付の受給資格もありません。
では、3/31が公休日だった場合はどうか？というと、
この場合は判断が難しいですね・・・。
公休日だと客観的に労務不能であったかどうかを判断するのは難しいですから、共済組合側がこの日を労務不能と認めてくれるかどうかにかかってくると思います。
もし、その前日（3/30）に欠勤しているようですと、3/31も継続して労務不能であったと認めてもらえる可能性は高くなりますが・・・。

退職日付近の勤務状況が書かれていないので、このくらいしかお答えできないのですが、
参考になれば幸いです。

Maria　様

詳しく説明していただきありがとうございました

大体内容は理解できましたが、やはり納得できないのが本音です。結局、傷病手当金について知っておれば退職前に休んでいれば、もらえたわけですね。役職上、管理職ということもあり、自分では仕事を休みたかったのですが、３月は年度決算、事務引継ぎ、その他いろいろと忙しかったために、会社のために無理して仕事をしたつもりであったのだが、逆に損をする羽目になるとは、なんともやりきれないです。会社のために誠意を尽くしたつもりが。。。

それから　資格喪失後の継続給付についてですが、
退職日の前日　３月３０日は年度決算、事務引継ぎとどうしても勤務しなければならなかったので勤務しました。退職日の３１日は非番日で休日となっています。
それについては、共済組合の判断により対応が違ってくるのですか。もしかすると可能性があるということですか。

いずれにしても、納得できないので不服申し立てを行おうと思っていますが、申し立てを行ってもどうしようもないのかどうか教えてください。

> 退職日の前日　３月３０日は年度決算、事務引継ぎとどうしても勤務しなければならなかったので勤務しました。退職日の３１日は非番日で休日となっています。
> それについては、共済組合の判断により対応が違ってくるのですか。もしかすると可能性があるということですか。

3/31の時点で傷病手当金を受給できる状態であったかどうかが争点です。
まず待期期間についてですが、はじめさんのケースでは、
“医師が労務不能であったと認めれば”待期期間は完成しています。
3/5～3/7に年休を利用して3日連続して欠勤しているわけですから、
反論の余地はないと思われます。
根拠は以下の通り。

療養のため欠勤したが、この欠勤開始の日から3日間を年次有給休暇として処理された場合にも、待期は完成し傷病手当金は給与計算上の欠勤開始日から支給される。（昭和26年2月20日保文発第419号）

したがって、待期期間については、医師が労務不能と認めるかどうかがポイントです。

そして、待期期間がすでに完成している場合、労務不能であった日に対しては傷病手当金の受給資格があります。
資格喪失後継続給付を受けるには、強制被保険者期間が継続して1年以上あり、資格喪失日前日（つまり退職日）に対する受給資格があることが前提条件となりますので、
この日が労務不能である必要があります。
（強制被保険者期間が1年未満の場合はどうあがいても受給できませんが、被保険者期間のほうは1年以上ありますよね？？？）
根拠は以下の通り。

退職時疾病にかかっていても、会社に出勤して労務に服していれば、資格喪失後の傷病手当金の受給はできない。（昭和31年2月29日保文発第1590号）

なお、給与が支払われている場合は実際の支給はありませんが、これは受給資格がないわけではなく、給与が支払われているために支給額が相殺されているだけです。
したがって、在職中は給与が支払われていることによって、実際に受給している日がなかったとしても、労務不能であればこの日に対する受給資格は存在することになります。
根拠は以下の通り。

現にこれ等の保険給付を受けている者は勿論その受給権者であって、法第108条（傷病手当金又は出産手当金と報酬等との調整）の規定により一時給付の停止をされている者も含む。
なぜなら、法第108条において傷病手当金又は出産手当金を支給しないと規定しているのは、被保険者の給付受給権の消滅を意味するのではなく、その停止を意味するにすぎないから、その者が資格を喪失し、事業主より報酬を受けられなくなれば、法第104条により当然にその日より傷病手当金又は出産手当金は支給すべきものと思料される。（昭和27年6月12日保文発第3367号）

で、今回のケースで共済側が3/31を労務不能と認めるかどうかが争点となる、と言っているのは、
前日に出勤していて、退職日が公休日に当たるからです。
たとえば、
3/30　出勤
3/31　公休日（労務不能）
4/1　 退職後（労務不能）
の場合と、
3/30　出勤
3/31　公休日（労務可能）
4/1　 退職後（労務不能）
の場合では、3/31がもともと休みであるために、客観的には区別がつきませんよね？
このため、共済側が「前日の3/30は労務可能だったんだし、3/31も労務可能だったんじゃないの？」と判断する場合が考えられるわけです。
3/30に欠勤している場合は、「3/30も労務不能だったんだから、3/31も労務不能だろう」と考えるほうが普通ですから、認められる可能性は高くなりますよね。
もちろん、3/31に診察を受けたとか、3/31から入院したとか、客観的に労務不能だったと認めざるを得ない状況があるなら、さすがに共済側も労務可能だとは言わないでしょうけども。
こういった意味で、はじめさんのケースではかなりグレーゾーンな状態なわけです。
医師が「3/31から労務不能ですよ」と言って、素直に「ハイわかりました」と納得してくれる共済組合ならいいのですが・・・。

とはいえ、医師が「3/31から労務不能です」と認めてくれるのであれば、
争う価値はあると思います。
もしどうしても共済組合側が認めないなら、社会保険審査官に不服申し立てを行って判断を仰ぐこともできますし。
受給できるのとできないのでは雲泥の差ですから、がんばってください。

Maria　様

丁寧なお返事ありがとうございました。
大変勉強になりました。

まだ、共済組合のほうからは、最終的な結論が来ていませんけど、来た時点で、不服申し立てを含めてどうするか考えるつもりです。

又、何かありましたら教えてください。

本当に助かりました。ありがとうございました。