傷病手当金申請について

Maria様

　ご回答、有難うございます。

　休業と労務不能とは根本的に異なること、また、医師の診断ありきと云うことが分かり、大変勉強になりました。

　早速、医師への理由確認を致します。

質問からははっきりとはわからないのですが、
医師が入院した日以外は労務可能だと判断しているということではないんでしょうか？
医師が「入院に該当する部分のみしか記入できない」と言っている理由を詳しく聞かれたほうがいいと思いますよ。
ひょっとしたら、担当医が自宅療養でも支給対象となることを知らないだけという可能性もあるかもしれませんし。
自宅療養でも受給可能であることは知っていて、労務可能だから証明できないという意味なのであれば、
あとは保険者（健康保険側）がどう判断するかということになると思います。


傷病手当金の受給には、医師から労務不能であることの意見書が必要で、
受給期間は、通常、医師が証明した期間のうち待期期間を除いた日数分となります。
労務不能である日が1日ではそもそも待期期間を満たしません。
傷病手当金は休業した場合に支給されるものではなく、
“労務不能”である場合に支給されるものです。
したがって、実際に休業していても、労務可能な状態であれば支給対象とはなりません。
逆に、労務不能である場合は、たとえ自宅療養であっても受給できます。

【参考】
保険給付として受ける療養のためにのみ限らず、然らざる療養のためをも含む。
（昭和2年2月26日保発第345号）
病気静養のために労務不能と認められる期間は支給する。
（昭和32年8月13日保文発第6905号）

厳密に言えば、医師の記入欄は意見書となりますので、
医師が労務可能であると記入していても、
保険者（健康保険側）が労務不能であると判断すれば支給しても“かまわない”ということになっています。
しかし、医師が労務可能であると判断しているのに支給されるケースはほとんどないと思います。

【参考】
傷病手当金支給請求書には、労務不能期間に関する医師の証明書を添付すべきものではなくて、意見書を添付すべきものであり、従って、医師が被保険者の既往の状態を推測して表示した意見書は差し支えない。ただし、保険者が、被保険者が労務不能の状態にあったことを認めなければ傷病手当金を支給する必要はない。
（昭和4年2月21日保理第388号）

ちょうど修正しているときに書き込みされてたようですね（＾＾；
追記を含めて少し書き直していますので、
再度上記のレスをご確認ください。

重ね重ね有難うございます。
大変参考になりました。

こんにちは

元某健康保険組合に居た者です。
傷病手当金申請を社会保険事務所へいったことが
よくわりません。
正社員なら、御社の加入している健康保険組合が
あり、そこに傷病手当金申請書があります。

また、医師が1日で治療完治か、当面、労務不能と診断書を
もらったのでしょうか?
医師はだれでも、傷病手当金を知らないということはあありません。
診断書が、1日なら、傷病手当金はでません。
自宅療養したなら、本人が勝手に休んだこととなり有休休暇を使うしかありません。
また、会社が会社命令として休業させるとしても、産業医、人事担当、上司、本人の面接の上、合意をとって、会社の休業規定でやすませるほかはないのです。

よって、医師の診断書をとることが、ひつようです。
できれば、本人の合意のもと、上司が同伴することが
ベストです。

>傷病手当金申請を社会保険事務所へいったことがよくわりません。

健康保険には政府管掌健康保険と組合管掌健康保険があります。
また、強制適用事業所にあたらない個人事業所の場合は、
国民健康保険組合などに加入することも可能です。
必ずしもみんなが組合管掌健康保険に加入しているわけではありませんよ。
加入しているのが政府管掌健康保険なら、相談や書類の受け取り、申請はすべて社会保険事務所が窓口となります。
どちらに加入されているかは書かれていませんが、
社会保険事務所に行かれたとのことですので、
政府管掌健康保険なのだろうなと思って、私は特にそれについては触れませんでしたが。


>医師はだれでも、傷病手当金を知らないということはあありません。

傷病手当金を知らないという先生は確かにいらっしゃらないと思いますが、
自宅療養でも対象になることをご存じなかった先生がいらっしゃったという話は、
以前こちらの掲示板でありました。
（お年を召した個人病院の先生だったようですが）
ですので、自宅療養でも支給対象となることをご存じなかった可能性もあるので再度確認されては？と書かせていただいたわけです。

>自宅療養したなら、本人が勝手に休んだこととなり有休休暇を使うしかありません。

自宅療養でも労務不能であれば支給対象となりますよ。
自宅療養が支給対象となるか否かは、労務不能な状態かどうかで決まるものです。
必ずしも「自宅療養＝本人が勝手に休んだ」ということになるわけではありません。
法的根拠はすでに提示させていただいた通達の通りです。
もちろん、労務可能なのに休業した場合は、前のレスでも書きましたとおり、支給対象となりませんが。

健康保険には政府管掌健康保険と組合管掌健康保険があります。
>
上記のことは、僕も十分しってます。
私は、組合管掌健康保険であった場合について述べてます。


>医師はだれでも、傷病手当金を知らないということはありません。
自宅療養でも対象になることをご存じなかった先生がいらっしゃったという話は以前こちらの掲示板でありました。
> （お年を召した個人病院の先生だったようですが）
> ですので、自宅療養でも支給対象となることをご存じなかった可能性もあるので再度確認されては？と書かせていただいたわけです。
>

上記の場合、患者自身・人事担当・社会保険事務所・健保
が無責任すぎるこうどうだと思います。
患者は傷手を申請する場合、人事に相談し、わからなければ社会保険事務所・健保に聞くべきルートが会社組織として、当然の処置です。
私が医師はしらなくないといったのは、傷手申請書の話をいってます。

>
> 自宅療養でも労務不能であれば支給対象となりますよ。
> 自宅療養が支給対象となるか否かは、労務不能な状態かどうかで決まるものです。
> 必ずしも「自宅療養＝本人が勝手に休んだ」ということになるわけではありません。
> 法的根拠はすでに提示させていただいた通達の通りです。
> もちろん、労務可能なのに休業した場合は、前のレスでも書きましたとおり、支給対象となりませんが。

法律ではそうなっいますが、例えば、会社に労働組合があったとして、当然ながら、労働基準法では就業規則もしくは人事規定をつくる義務がかせられそれによって、患者がどのように休めるかがきまります。

それと誰が「労務不能」と決めるのでしょうか?
このケースを見ると病気で労務不能が1日と医師が決めています。つまり、病気でやすんでいる以上、医師とコンセンサスを取り、自宅療養なら、その旨診断書を書いてもらうことが必要です。

結論として、小規模企業なり、大手企業なり、人事規定はもうけているのが当然です。
また、政府管掌なり、組合管掌なり、健康保険に入っているのはあたりまえです。

こういう問題は、まず、患者が入院した時点で直属の上司が
どうするか、人事担当と相談し、患者・医師とも相談すべきとおもいます。
つまり、きちんとした、対応方法ができてない会社に頻繁に問題がおこります。私も何十社の仲間がいますが、みな異口同音、病者への危機管理の対応ができてないのが原因です。

> 私は、組合管掌健康保険であった場合について述べてます。

では「傷病手当金申請を社会保険事務所へいったことがよくわりません」とおっしゃった意味はなんでしょうか？
組合管掌健康保険に加入していると書かれているならともかく、
そうでない場合は社会保険事務所であっているのに、
あたかも間違ってると言わんばかりの言い方をされるのは質問者様に失礼ではないですか？

> 法律ではそうなっいますが、例えば、会社に労働組合があったとして、当然ながら、労働基準法では就業規則もしくは人事規定をつくる義務がかせられそれによって、患者がどのように休めるかがきまります。

何をおっしゃりたいのかがいまいちよくわからないのですが・・・。
相談されているのは傷病手当金についてであって、
休ませた方に対する補償についてではないですよ。
もちろん、労務可能な方を会社命令で休業させたのであれば、
それに対してどう補償するのかといったことは検討する必要がありますが、
これは傷病手当金とは別の問題です。

> それと誰が「労務不能」と決めるのでしょうか?
> このケースを見ると病気で労務不能が1日と医師が決めています。つまり、病気でやすんでいる以上、医師とコンセンサスを取り、自宅療養なら、その旨診断書を書いてもらうことが必要です。

もちろん自宅療養が必要ならその旨を医師に記入してもらうことは必要ですよ。
だからこそ再度確認されたほうがいいとお答えしてるのですから。

> こういう問題は、まず、患者が入院した時点で直属の上司が
> どうするか、人事担当と相談し、患者・医師とも相談すべきとおもいます。

これはそのとおりだと思います。
理想的な処理はそこまでされることですよね。
ただ、今回の質問はあくまでも傷病手当金が受給できるかどうかということです。
質問されている以外の話で本来の意図から離れた方向へ進んでしまっては、
かえって混乱を招くだけではないでしょうか。

治療担当者の証明は一日しかない場合でも、事業主が休業期間を証明すれば手当金支給申請は通るのでしょうか？


質問様に失礼でしたら、あやまります。
しかし、例えば、組合管掌だとして、このケースは手当金支給申請はとおりません。

私は受給するために、組織のあり方をかいたのです。
Mariaさんは、質問者様・患者様だけに申請の仕事をしろといわれるのですか?人事特有の考え方です。

会社には安全配慮義務があります。
患者様に病名がついた以上、組織的に質問者様と上司が動いて患者様が受給できるようにしてあげることです。
理想的とおっしゃっていますが、私は実際に実行してます。

> 治療担当者の証明は一日しかない場合でも、事業主が休業期間を証明すれば手当金支給申請は通るのでしょうか？
> しかし、例えば、組合管掌だとして、このケースは手当金支給申請はとおりません。

ちゃんとレスを読まれていらっしゃいますか？
「医師が労務可能であると判断しているのに支給されるケースはほとんどないと思います。」
とはっきり書いておりますが・・・。
ちなみに、医師がその傷病は休業を要する程度のものでないと認定した場合でも広義に療養のため労務不能と解せるものは支給していいとする通達は存在します。
ただ、これはレアケースであり、実際に支給されることはほとんどないと思われますので、
医師が労務可能と判断しているのに支給されるケースはほとんどないでしょうと明記させていただいているんです。

> 私は受給するために、組織のあり方をかいたのです。
> Mariaさんは、質問者様・患者様だけに申請の仕事をしろといわれるのですか?人事特有の考え方です。

そんなこと一言も言っておりませんが。
それに、私は人事の人間でもございません。

> 会社には安全配慮義務があります。
> 患者様に病名がついた以上、組織的に質問者様と上司が動いて患者様が受給できるようにしてあげることです。
> 理想的とおっしゃっていますが、私は実際に実行してます。

医龍Ⅱさんがどうされているかということは、ここでは無関係だと思いますが。
労務不能であることの証明は会社がしなくてはいけないことでしょうか？
そういったことが法律に定められているのでしょうか？
違いますよね？
もちろん患者様に代わり会社と交渉したり、調べたり、できるだけ社員の方に有利になるように努力されている方はたくさんいらっしゃいます。
こちらにいらっしゃる労務関係者の方はほとんどの方がそういう方だと思います。
しかし、すべての会社でそういったことが行われているわけではなく、
労働者に優しくない会社が多いことも事実です。
である以上、それは「理想」としか言いようがないと思います。

なお、医龍Ⅱさんは、私を社員のために何もしない、担当者にだけ押し付ける人事関係者だと決めつけていらっしゃるようですが、
私自身、休職される方、退職される方にとってできるだけ有利になる方法を探したり、会社と交渉したりということはしております。
こちらで回答させていただいているのも、
その際に得られた情報や調べた法的な根拠などを
会社が当てにならず、どうしたらいいか困っていらっしゃる方にお伝えして、
ほんの少しでも助けになれればという考えからです。
そういう考えでなければ、どうしてわざわざ休日の時間を割いてまでこちらでレスするでしょうか？
思い込みや決め付けで非難されるのは非常に心外です。

marinaさん自身がそうしたお仕事をしてるのですか?
思い込みや決め付けで非難はしてませんよ。

組合管掌の場合と・・・で話してあります。

この問題は、非常に簡単ですよ。
政府管掌の傷病手当金申請書に事業者の証明と医師の証明欄
があれば、ことはかたづきます。

傷病手当申請は健康保険的に法をみて述べてはいけないと思います。
医師と会社、患者がどうするかで、決まってくるのではないですか?
病気で、医師が1日と労務不能としたのに、患者が何故自宅療養したのかわかりません。