傷病手当金の申請について

> 『傷病の起算日は労務に服することが出来ない状態であった連続する3日間の「待期」後、実際に支給が開始となった日が最初の傷病の起算日となり、これより1年6か月までが支給対象の期間となる。』ということですが、
>
> そこで、3ヶ月で一度『治癒』して復職したのち、半年後に再発（同一病名・病状）した場合についてお尋ねします。
>
> 前回とは別扱いで、新たな申請の対象ですか？
> （その申請から支給期間は1年6ヵ月）
> それとも、前回からの続きとなり、継続（合算）という計算のもと申請ということになったりしますか？

同一傷病で社会的治癒に当たらないのであれば、
前回からの続きとなります。
半年程度では社会的治癒とみなされることはまずありません。
通常、社会的治癒に当たるのは、医療にかかる必要がなくなってから概ね1年以上何事もなく勤務していたような場合です。
慢性疾患やうつ病のように再発を繰り返すような傷病では、
概ね3年以上経過している場合に社会的治癒とみなされます。
ですので、ご質問のケースでは、最初に受給した日から1年半が受給限度となります。
ちなみに、受給していない期間も含めて1年半ですので、
3ヶ月間受給して半年間復職の場合、残り9ヶ月が受給限度です。

> 休職制度について見直し中です。

傷病手当金と御社の休職制度は無関係です。
傷病手当金では通算して1年6ヶ月だけど、
会社の休職規定では通算しないというのでもまったく問題ありません。

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おはようございます。しまニッコさん

傷病手当金は、支給を始めた日から起算して1年6ヶ月を限度として支給する」ということです。「支給申請書」には休業した日を記入しますが、健康保険組合で、3日間の待機期間を引いて、支給します。
支給された日から期間が1年6ヶ月分です。


会社の規程によると1年間の休職後復職不可の場合は退職となるとなっていますが、勤務年数により休職期間年数を定めてなかったのですか?
傷病手当金が切れても、労働基準法で勤務休業手当がでますよ。
傷病手当金は退職しても任意継続に入れば傷病手当金については在籍中から引き継げます。

別な面でみると、会社が1年間の休業で復職不可は、身体障害者にとってみれば、かわいそうですね。
家族・本人が退職の意思をつげたならいいですけど。
配置転換もできましたのに。

詳しくはわかりませんが、会社の方針もありますが
身障者雇用の促進も今盛んにおこなわれてます。

> 傷病手当金が切れても、労働基準法で勤務休業手当がでますよ。

労働基準法に勤務休業手当というような名称のものはないので、
何のことを指しているのかよくわからないのですが、
労働基準法第76条の休業補償のことをおっしゃっているのでしょうか？
それとも労災からの休業補償給付のことをおっしゃっているのでしょうか？
ご質問のケースは私傷病とのことですから、どちらの対象にもなりませんが・・・。

> 傷病手当金は退職しても任意継続に入れば傷病手当金については在籍中から引き継げます。

任意継続被保険者に対する傷病手当金は、昨年の4月から廃止されていますよ。
資格喪失後継続給付のほうは現在もありますが、こちらは任意継続とは無関係です。
資格喪失後継続給付の要件を満たしているなら、
退職後に国民健康保険に加入した場合でも支給されます。

Mariaさんへ

失礼しました。古い実務で回答してしまい申し訳ありません。
ただ、私が取り扱った時の労働基準法では、休業手当の条文
があり、傷病手当が切れ、支給対象していたものがいるのも事実です。

貴重な情報ありがとうございます。

ただ、国民健康保険の傷病手当金(任意給付)は、条例等によるので、支給していない市もあるようですが?

削除されました

しまニッコさんへ

Mariaさんの情報もあると思いますので
私としての、見解を述べさせていただきます。

4月に労務不能の者が発生し、10月に下旬に全国健康保険協会が11月に受領したとのことですよね。
①起算日とは、私病で医師が労務不能と休職の始めの日から待機期間3日間を除いたあとの日からが起算日です。
4/1が休職開始ですと4/4が起算日です。

申請するときは、人事が申請書の写しを保管、全国健康保険協会が原本を保管してます。
また、本人もコピーはもって置いた方がよいでしょう。

傷病手当金の申請は、本人が全国健康保険協会の傷病手当金申請書を会社の人事または全国健康保険協会がもらい、医師の判断をもらい。本人が必要事項を記入し、用紙によっては上司に証明をもらい、人事で会社の承認を経て全国健康保険協会に送られます。

傷病手当金はひとつ月分を毎回提出するのが原則です。

本人がしばらく動けないなど、ある健康保険組合では、3ヶ月後に申請してもいいというところもあります。その時は3ヶ月後時点の状態で申請するのでなく、3ヶ月前の休職日から申請します。

私のところは健康保険組合ですが、いつ受理して、いつ支給されるかは通知はしてませんでした。

大体2ヶ月後までには、給与明細に記載されているので支給されたことは給与日でわかるはずですが。

傷病手当金の請求権の時効は２年でその起算日は労働不能であった日を含め3日後の日となります。

4月から10月までの無支給期間なのですが、10月に申請した労務不能日は10月ですか?

労務不能が10月だと、4月～10月中旬分が本人は不利益の可能性もありますね。

一度、ご本人が全国健康保険協会に相談してみる方が早く解決します。

本人がしらなかったら、普通は管理職が当然しっていることなので何故助言しなかったのか不思議です。
人事の給与担当も、欠勤になっているのに傷病手当金が
でてないのは、いまやシステムで発見できるのをみのがして
いたのにちがいありません。
この傷病手当金のみについていえば、本人・管理職・人事が
互いにけん制できた状態ではないですね。


基本的に傷病手当金申請は本人が会社に証明してもらい、全国健康保険協会に提出します。
会社の証明から全国健康保険協会への提出を人事がしてくれるところもあります。

> 傷病手当金の「支給を始めた日から起算して1年6ヶ月を限度として支給する」ということ対して私が知りたかったのは、たとえば4月に手当金を受けれる事案が発生したとして、そのまま申請されず放置された後、支給申請を10月下旬にして、保険者である全国健康保険協会が受理承認したのが11月のはじめで、手当金を本人指定の口座に振込みしたとした場合、起算日である「支給を始めた日」とは、協会が承認した日、あるいは手当金が振り込まれた日ということでいいんですか、という事です。

えっと、傷病手当金は日ごとに支給されるものです。
そして1年6ヶ月の始期というのは、
“初めて支給対象となった日”で考え、請求や支給がいつ行われたかは関係しません。
たとえば、4/1から労務不能となった方が傷病手当金を申請した場合、
申請したのが10月であろうと、
4/4分から支給（4/1～4/3が待期期間）が開始されたのであれば、
4/4が1年6ヶ月の始期となり、そこから1年6ヶ月となる翌年10/3分までが受給可能な上限となります。
また、請求時効はそれぞれの支給対象日ごとに2年間ですので、
実際に請求したのが支給対象日から2年以内であれば、
初めて支給対象となった日から1年6ヶ月の間の分は問題なく受給できることになります。
申請ベースや支給ベースではなく、支給“対象日”ベースで考えてください。

> 上記のとおりであるならば、そもそも会社は傷病手当金支給申請については、基本的に被保険者の休業した期間とその期間に関して報酬の支払いをしていない事を証明をするだけですから、手当金の申請が適正に受理されたのか、被保険者がいつ手当金を受給したのか、つまり「支給を始めた日」がわからない事になると思うのですが･･･。

前述のとおり、支給対象日で考えますから、
普通はわからないということはありませんね。

> また、手当金が受けれたのにもかかわらず手続きがされず、かなり後になってされる可能性もあるわけですが(当然会社は被保険者に助言なりすべきですが)、こういう事があった場合、支給申請をする期限なり時効なりがあるのでしょうか。

前述のとおり、請求時効は、
支給対象日となるそれぞれの日について2年間です。
したがって、2008/10/1分は2010/9/30、2008/10/2分は20010/10/1が請求時効となります。

> ただ、国民健康保険の傷病手当金(任意給付)は、条例等によるので、支給していない市もあるようですが?

もう一度前レスをご確認ください。
私が書いているのは、“資格喪失後継続給付”としての傷病手当金のことですよ？
資格喪失後継続給付は、“現在の健康保険”から支給されるものです。
そして、退職後の健康保険が何であるかは要件とされていないため、
退職後の健康保険が何であるかにかかわらず、
要件を満たしてさえ居れば支給されます。
これは健康保険法による法定給付です。

削除されました

> 　ただ、その方が退職となった場合、健康保険法104条の継続給付になると思いますが、退職後その方が配偶者の被用者保険の被扶養者となっても全く問題ないですよね？

資格喪失後継続給付は、退職後の健康保険が何であるかは要件とされていませんので、
被用者保険の被扶養者であっても受給することは可能です。
しかしながら、被用者保険の被扶養者認定には、収入による制限（年収130万未満）があります。
（60歳以上の方や障害者の方の収入制限は180万未満）
ここでいう収入とは、所得税法上の年収の考え方とはまったく異なり、
認定時点の収入が将来に向かって1年間続くものとみなした収入見込み額で、
傷病手当金等の保険給付も収入とみなされます。
したがって、傷病手当金の日額が3612円以上（60歳未満の場合）ですと、被扶養者の要件を満たさないことになります。
実際の支給見込みが1年に満たない場合でも、1年間継続するものとみなして計算されるため、
3612円×30日×12ヶ月＝1,300,320となり、
被扶養者認定基準である130万を超えるとみなされるからです。
つまり、この場合は、被扶養者にはなれないことになりますのでご注意ください。
これは、被扶養者だと資格喪失後継続給付が受給できないという意味ではなく、
受給はできるけど、収入が一定額を超えるために被扶養者の要件を満たさなくなるということです。
傷病手当金の日額が3611円以下であれば、被扶養者でありながら、資格喪失後継続給付を受給し続けることは可能です。

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Mariaさん
ご回答ありがとうございました。
遅くなりまして申し訳ありません。

> 傷病手当金と御社の休職制度は無関係です。
> 傷病手当金では通算して1年6ヶ月だけど、
> 会社の休職規定では通算しないというのでもまったく問題ありません。

休職制度を設けるのは会社の自由ということで、傷病手当金の支給期間が最高でも1年6ヵ月のため、休職期間も1年6ヶ月を最長に設定する会社が多いのですね。

しま二ッコさん、うきょうさん、Mariaさんのやり取りの内容も大変参考になりました。
恐らく、起算日のベースや請求時効などなど、同様のことについてお訊きしたくなっていたはずです。
勉強になりました。

ここで、もうひとつ質問があります。
実は、これまでの就業規則では、勤務年数に応じて休職期間を設定し、給与支給期間を設けていましたが、『休職期間中は無給とし、公的保険給付の受給について会社は本人と協力して行いたいという内容』に変更が可能かどうかということです。
労使による協定が締結できれば問題ないですか？
不利益な内容とみなされ、認められないでしょうか？

本来、私傷病休職の場合に会社が給与を支給する義務はありませんので、
支給しなかったとしても違法ではありません。
しかしながら、現状は私傷病休職中でも給与を支給しているとのことですから、
就業規則の不利益変更に当たります。
ただし、就業規則の不利益変更は絶対にできないというわけではなく、
不利益の程度や、不利益を緩和するような代替措置が適用されているかどうか、
不利益変更を行うだけの合理性があるかどうか、
労働者の合意が得られているかどうか、
などから総合的に判断し、その合理性が認められれば、
不利益変更も可能とされています。
したがって、ご質問の内容からだけでは、その不利益変更が認めらるかどうかを判断することは不可能です。
一番重視されるのは、労働者の合意が得られているかどうかという点ですから、
最低でも、労働者の合意は得るほうがいいでしょう。
一度労働基準監督署等に相談されてみるのもよろしいかと思いますよ。

ちなみに、御社で休職期間に支払われている給与というのは、
満額なのでしょうか？
その額によっても、不利益変更とみなされるかどうかが変わってくるかと思いますよ。
たとえば、休職期間の支払われている給与が傷病手当金と同額とか、
給与の7割程度とかなら、
金銭面での不利益はそれほどないですよね。
傷病手当金は標準報酬日額の2/3ですので。
このような場合ですと、労働者の合意を得る程度の対応だけでも、
特に問題は発生しないかと思います。
これに対し、給与が満額支払われていた場合、
1/3ダウンになるわけですから、不利益もそれなりに大きくなります。
となると、このような場合、何かしらその不利益を緩和する代替措置を講じる必要が生じるかと思います。
案としては、給与の支給期間を設けないもしくは短縮する代わりに、休職期間の延長を行うなどでしょうか。
たとえば、休職開始後3ヶ月の給与支給期間があって、休職期間が6ヶ月だったような場合、
支給期間を設けないもしくは短縮する代わりに、休職期間を1年に変更するわけです。
長期間休職することになった場合、労働者にとってはその後の身分が確保できるのかどうかというところが一番の不安点ですよね。
そういった面から見れば、給与支給期間がなくなるという不利益はあるものの、傷病手当金である程度はカバーできますし、
それまでより長期間身分が確保されるという面では労働者にとって利益となります。
このような何かしら労働者に有利となる変更が講じられている場合、
不利益な部分を含む変更であっても比較的認められやすいです。
また、労働者の同意も得られやすいかと思いますよ。
もちろん、不利益と利益の兼ね合いにもなりますから、
そうすれば必ず有効になるというわけではありませんけどね。
参考まで。

> 本来、私傷病休職の場合に会社が給与を支給する義務はありませんので、
> 支給しなかったとしても違法ではありません。
> しかしながら、現状は私傷病休職中でも給与を支給しているとのことですから、
> 就業規則の不利益変更に当たります。
> ただし、就業規則の不利益変更は絶対にできないというわけではなく、
> 不利益の程度や、不利益を緩和するような代替措置が適用されているかどうか、
> 不利益変更を行うだけの合理性があるかどうか、
> 労働者の合意が得られているかどうか、
> などから総合的に判断し、その合理性が認められれば、
> 不利益変更も可能とされています。
> したがって、ご質問の内容からだけでは、その不利益変更が認めらるかどうかを判断することは不可能です。
> 一番重視されるのは、労働者の合意が得られているかどうかという点ですから、
> 最低でも、労働者の合意は得るほうがいいでしょう。
> 一度労働基準監督署等に相談されてみるのもよろしいかと思いますよ。
>
> ちなみに、御社で休職期間に支払われている給与というのは、
> 満額なのでしょうか？
> その額によっても、不利益変更とみなされるかどうかが変わってくるかと思いますよ。
> たとえば、休職期間の支払われている給与が傷病手当金と同額とか、
> 給与の7割程度とかなら、
> 金銭面での不利益はそれほどないですよね。
> 傷病手当金は標準報酬日額の2/3ですので。
> このような場合ですと、労働者の合意を得る程度の対応だけでも、
> 特に問題は発生しないかと思います。
> これに対し、給与が満額支払われていた場合、
> 1/3ダウンになるわけですから、不利益もそれなりに大きくなります。
> となると、このような場合、何かしらその不利益を緩和する代替措置を講じる必要が生じるかと思います。
> 案としては、給与の支給期間を設けないもしくは短縮する代わりに、休職期間の延長を行うなどでしょうか。
> たとえば、休職開始後3ヶ月の給与支給期間があって、休職期間が6ヶ月だったような場合、
> 支給期間を設けないもしくは短縮する代わりに、休職期間を1年に変更するわけです。
> 長期間休職することになった場合、労働者にとってはその後の身分が確保できるのかどうかというところが一番の不安点ですよね。
> そういった面から見れば、給与支給期間がなくなるという不利益はあるものの、傷病手当金である程度はカバーできますし、
> それまでより長期間身分が確保されるという面では労働者にとって利益となります。
> このような何かしら労働者に有利となる変更が講じられている場合、
> 不利益な部分を含む変更であっても比較的認められやすいです。
> また、労働者の同意も得られやすいかと思いますよ。
> もちろん、不利益と利益の兼ね合いにもなりますから、
> そうすれば必ず有効になるというわけではありませんけどね。
> 参考まで。

Mariaさん
分かりやすく丁寧なご回答で、大変参考になりました。知っておかねばならない内容が網羅されていてとても助かります。休職制度が適用になったケースはまだ1例くらいのようですが、基本給にあたる額を支給していましたので、傷病手当金の受け取りに変更するとなると、不利益変更になりますね。ですが、アドバイス後半部分などを参考に、期間で調整するなどして工夫してみます。
またいろいろお訊きすると思いますが、どうぞよろしくお願いいたします。
ありがとうございました。